Варикозные узлы пищевода

Варикозное расширение вен пищевода характеризуется патологическим изменением сосудов портальной (печеночной) системы, часто сопровождающееся серьезными осложнениями. Более всего данное заболевание распространено среди мужчин старше 50 лет, однако оно может встречаться и у женщин. При этом следует заметить, что иногда варикоз пищевода является врожденной патологией.

Основные причины

Причиной возникновения заболевания является разница давлений в системе воротной и нижней полой вен. В данном случае клинически значимым считается показатель более 10 мм. рт. ст. Это указывает на появление портальной гипертензии — именно она приводит к развитию варикозного расширения вен пищевода и появлению местного кровотечения.

Однако, также выделяется ряд предрасполагающих к болезни факторов. К ним относятся:

• печеночный цирроз;
• стабильно высокое артериальное давление;
• злокачественные новообразования щитовидной железы;
• наличие тромбов в печеночных сосудах;
• гепатиты разных групп;
• тромбофлебит;
• атеросклероз;
• наличие новообразований в соседних органах (могут сдавливать вены печени);
• паразитарное поражение печени (эхинококкоз);
• хронические заболевания желудка, а также поджелудочной железы, сердца, сосудов;
• ангиома пищевода.

Безусловно, отсюда может возникнуть вопрос: «Каким образом связаны вены пищевода с печенью?» Ответ состоит в следующем: отток крови осуществляется по желудочной вене в воротную с образованием анастомозов.

Последняя является наиболее крупным сосудом, проходящим в печень. Воротная вена собирает кровь также от желудка, кишечника, селезенки, поджелудочной железы. Поэтому при поражении печени может повышаться давление воротной, а значит и пищеводных вен.

Симптомы и клинические признаки

На ранней стадии заболевания не исключается отсутствие каких-либо изменений в самочувствии. Однако более поздние проявления варикоза пищевода характеризуются достаточно выраженной симптоматикой:

• чувство тяжести в области грудной клетки;
• затруднение при глотании сухой пищи;
• частые эпизоды изжоги, не характерные для данного пациента (данный признак связан с рефлюксом — забросом кислого содержимого желудка в просвет пищевода);
• прочие подобные симптомы.

К сожалению, большая часть больных узнает о наличии проблемы не ранее, чем после появления кровотечения из вен пищевода. Во врачебной практике данное состояние считается одним из жизнеугрожающих. Его сопровождают следующие симптомы:

• многократные приступы рвоты (рвотные массы преимущественно состоят из крови);
• слабость;
• появление холодного пота;
• усиление сердцебиения;
• психическое ощущение «страха смерти»;
• бледность кожных покровов;
• падение артериального давления;
• изменение цвета стула (потемнение вплоть до черного).

Также возможно постоянное незначительное кровотечение из мелких капилляров. При таком состоянии пациенты жалуются на частое головокружение, повышенную утомляемость, одышку, потерю веса. Общий анализ крови в данном случае укажет на снижение гемоглобина.

Заподозрить варикозное расширение вен пищевода можно по некоторым сопутствующим симптомам, к которым относятся:

• пожелтение склер глаз;
• увеличение краев печени при пальпации живота;
• болезненность правой подреберной области;
• наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
• выраженный сосудистый рисунок на животе («голова медузы»);
• отеки конечностей.

Таким образом можно провести первичную дифференциальную диагностику кровотечений.

Опасность кровотечения, способы его остановки

Острая (внезапно возникшая) потеря крови опасна развитием геморрагического шока. Это состояние, которое характеризуется значительным выходом крови из сосудистого русла. По статистике, четверо из пяти лиц, перенесших венозное кровотечение пищевода, погибли.

Выделение крови происходит вследствие надрыва слизистой оболочки, выстилающей поверхность пищевода. Острая кровопотеря может быть также спровоцирована воздействием следующих факторов:

• прием горячей или слишком сухой пищи;
• резкое повышение давления;
• употребление алкогольных напитков;
• интенсивная физическая нагрузка;
• навязчивый кашель;
• попадание инородных тел в пищевод;
• обострение рефлюксной болезни.

Кроме того, самой распространенной причиной острой кровопотери из вен пищевода являются приступы неукротимой рвоты у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

После ослабления критического состояния пациента, в его организм вводятся препараты, повышающие свертываемость. В случае, если геморрагия была значительной, то принимается решение о переливании крови и ее компонентов. Больной должен постоянно находиться под наблюдением специалистов с регулярным измерением артериального давления, пульса.

Виды и степени заболевания

С 1997 года установлено три степени варикозного расширения вен пищевода. Данная классификация основана на анатомических изменениях сосудистых пучков. В соответствии с ней принимается решение о тактике ведения больных.

1. Если вены вытянуты, не превышают диаметра 5 мм и расположены в нижней части пищевода, то имеет место первая, наиболее легкая степень патологии.
2. Когда сосуды расширены до 10 мм, имеют извитый ход и занимают среднюю треть органа, клинически устанавливается вторая степень болезни.
3. Самая тяжелая, третья степень поражения, характеризуется истончением стенок вен, диаметр которых превышает 10 мм. При этом напряженные сосуды располагаются близко друг к другу, с образованием так называемых «красных маркеров».

В случаях, когда речь идет о варикозном поражении желудка, то можно пользоваться следующей градацией:

• первая степень: вены не более 5 мм практически не заметны под слизистой оболочкой органа;
• вторая степень: просвет сосудов имеет диаметр 10 мм, обладает солитарно-полипоидной характеристикой;
• третья степень: вены более 10 мм в диаметре «сливаются» между собой, образуя полиповидные образования.

Однако, наряду с вышеуказанной, существует также иная классификация — по Витенасому и Тамулевичюте, в которой описывается только варикозное расширение вен пищевода ( о венозной патологии желудка не упоминается). Она выглядит следующим образом:

1. Синюшные сосуды с характерной линейной направленностью, обладающие диаметром не более 2-3 мм.
2. Извитые вены диаметром более 3 мм, которые образуют узелки.
3. Явные изменения стенок сосудов видны глазу. Варикозные узлы просвечиваются через слизистую оболочку пищевода и поражают орган вплоть до свода желудка.
4. Множественные венные узлы приобретают вид полипов, чем уменьшают диаметр пищеводного отверстия. Характерным признаком является поражение самых мелких сосудов, которые питают слизистую оболочку.

В литературе можно встретить классификацию НЦХ РАМН. В ней рассматривается исключительно вена пищевода, и характеризуется только с точки зрения диаметра:

• 1 степень — 2-3 мм;
• 2 степень — от 3 до 5 мм;
• 3 степень — более 5 мм.

Последней используемой классификацией, описывающей варикоз пищевода, является градация Зденек Маржатка:

• вытянутые, незначительно расширенные вены выделяются над слизистой оболочкой пищевода;
• по мере прогрессирования заболевания сосуды извиваются и расширяются еще более сильно;
• на последней стадии венные стволы приобретают вид опухолевых образований, значительно выступают над поверхностью слизистой пищевода.

Все перечисленные классификации основаны на данных, полученных по результатам эндоскопического исследования пациентов.

Методы диагностики

Заподозрить наличие заболевания по субъективным признакам достаточно сложно. Часто варикоз пищевода обнаруживается только на стадии массивного кровотечения. Тем не менее, можно предполагать патологию у пациентов, входящих в группу лиц, имеющих предрасполагающие к болезни факторы. Для уточнения диагноза назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования.

1. Общий анализ крови — необходим для оценки состояния организма в целом, а также степени кровопотери, если таковая имела место.
2. Биохимический анализ — для определения функции печени.
3. УЗИ органов брюшной полости — необходимо, чтобы выявить состояние печени, а также других анатомических областей. С помощью этого метода можно оценить кровоток портальной системы, определить наличие свободной жидкости.
4. Обзорная рентгенография брюшной полости — дополняет УЗИ.
5. ФГДС — единственный объективный метод оценки состояния слизистой оболочки. Позволяет в режиме реального времени визуализировать проблемные места при варикозе пищевода, уточнить источник геморрагии.

Последний способ требует крайне осторожного проведения, так как инородное тело в виде фиброскопа может повредить сосудистую стенку (это может привести к ряду нежелательных явлений, одним из которых является кровотечение).

Лечение

Методы терапии при варикозном расширении вен пищевода различаются в зависимости от стадии заболевания, наличия сопутствующих патологий и осложнений. Тем не менее, всем пациентам после постановки диагноза следует соблюдать строгую диету, которая заключается в соблюдении следующих показаний:

• исключение из рациона слишком горячей и холодной пищи;
• полный отказ от острых, соленых, жареных и жирных блюд;
• дробное питание малыми порциями через короткие промежутки времени;
• употребление в пищу только пюреобразных и жидких блюд;
• исключение алкоголя, газированных вод, в том числе пива и кваса.

Цель диеты состоит в предотвращении ухудшения состояния больного. Наряду с вышеперечисленными указаниями, рекомендовано также полностью отказаться от вредных привычек, которые могут спровоцировать геморрагию. Кроме того, на протяжении всей жизни пациенты должны ограничивать свои физические нагрузки.

Консервативное лечение заключается в укреплении сосудистой стенки, нормализации артериального давления, своевременном купировании кризов, терапии основных заболеваний. Пациентам могут быть назначены витамины группы В, С, Е, омега-жирные кислоты.

Для лечения первой стадии варикоза пищевода применяют неселективные бета-блокаторы (пропранолон, надолол). Их назначает лечащий врач только в том случае, когда отсутствует риск кровотечения.

Другие методы терапии

В отличие от первой, вторая и третья стадии требуют более активного наблюдения, а нередко, по показаниям — хирургического лечения. Оно подразумевает применение какого-либо из следующих методов:

• Баллонная дилятация, или тампонада — эффективный и быстрый способ остановки кровотечения. Однако, в настоящее время данный способ испольльзуется реже, в связи с большим количеством осложнений процедуры;
• Склерозирование. Этот метод осуществляется с помощью введения в пораженный сосуд специальных растворов, которые уменьшают его просвет. Такая лечебная манипуляция повторно проводится через 5 дней, месяц и три месяца. Регулярно повторяя процедуры можно добиться стойкой ремиссии;
• Лазерное склерозирование — воздействие на расширенные вены при помощи лазерных лучей;
• Электрокоагуляция — прижигание кровоточащих сосудов при помощи электрического тока;
• Эндоскопическое лигирование вен пищевода (применяется для предупреждения кровотечения из излишне расширенных сосудов). Данная процедура заключается в перевязке венозных стволов в ходе эндоскопического обследования. Для удобства через аппарат в желудок и пищевод поступает воздух, который раздувает стенки органов и дает возможность врачу увидеть полную картину заболевания. Как правило, боли пациенты не отмечают (лишь дискомфорт в эпигастральной области). Однако после проведения процедуры возможны некоторые болезненные ощущения. Более того, такое вмешательство требует от больного специальной подготовки, которая включает в себя голодание, отказ от приема кроворазжижающих препаратов. Следует отметить, что лигирование считается достаточно эффективным методом лечения;
• Оперативное вмешательство.

Последний вид оказания медицинской помощи пациентам относится к самым крайним мерам. Такое лечение может включать в себя:

• полное удаление пораженных венозных ветвей;
• перевязку селезеночной артерии;
• наложение анастомозов (сосудистых соединений) к почке, селезенке;
• обшивание и перевязка вен пищевода.

Данные виды вмешательства обладают большим числом побочных эффектов, поэтому эндоскопические методы являются более предпочтительными среди всего спектра перечисленных хирургических процедур.

Народные методы

Дополнением к основному лечению могут послужить средства народной медицины. Цель такой терапии — общее укрепление организма, снятие воспаления печени, желчных путей, нормализация артериального давления и работы желудочно-кишечного тракта.

При печеночных патологиях рекомендуется ежедневно утром и вечером принимать по чайной ложке меда с незначительным количеством маточного молочка, а также пергу. В медицинской литературе можно встретить советы по употреблению морковного сока (не более 1/3 стакана). Предварительно его следует разбавить кипяченой водой в соотношении 1:1. Его нужно пить за 30 минут до еды.

Помимо вышеуказанных, можно воспользоваться более сложным рецептом. Для него необходимо смешать части следующих растений:

• 1 часть ромашки;
• 1 часть корня солодки;
• 2 части листьев перечной мяты;
• 1 часть зверобоя;
• 1 часть чистотела.

Из полученной сухой смеси нужно выделить одну столовую ложку, залить ее кипятком, далее отваривать на тихом огне в течение 5 минут. После того, отвар остынет, его можно принимать внутрь. Режим дозирования: употреблять полученный препарат по 1 стакану дважды в день.

Важно помнить, что трава чистотела ядовита. Поэтому ее использование ни в коем случае не должно превышать пределов рекомендуемых дозировок.

Если пациент вдобавок страдает артериальной гипертензией, ему можно рекомендовать употребление сока алоэ. Для нормализации давления необходимо ежедневно пить по 3 капли свежего сока растения. Перед употреблением его нужно растворить в чайной ложке воды. При таком лечении целевой уровень АД должен быть достигнут через 3 месяца.

Помочь восполнить недостаток витаминов и активировать иммунитет способно применения средств на основе осиновой коры. К примеру, в домашних условиях можно приготовить отвар: следует взять столовую ложку измельченной коры, залить ее 500мл кипятка и прокипятить 10 минут на слабом огне. После снятия кастрюли с плиты, нужно укутать ее полотенцем и оставить на 3 часа. Пить готовый препарат рекомендуется по 1/2 стакана трижды в день.

Рябина известна как источник витамина Р и А. Последний в больших количествах содержится в моркови, однако в рябиновых ягодах каротина все равно больше. Кроме того, данная культура в народной медицине используется при многих заболеваниях печени. Из рябины готовят сиропы и варенье. Можно заготовить ее и впрок: высушить ягоды (в дальнейшем, плоды заливаются кипятком и принимаются три раза в сутки).

Профилактика

Основные мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего развития заболевания, заключаются в соблюдении рекомендаций, данных врачом. На протяжении всей жизни пациентам необходимо контролировать свое питание и интенсивность физических нагрузок. Для своевременного выявления осложнений, а также ухудшения состояния, больные регулярно должны обследоваться, стоять на диспансерном учете.

Чтобы никогда не столкнуться с заболеванием варикозного расширения вен пищевода, следует следить за здоровьем печени, желудка и сосудов. Для этого достаточно вести здоровый образ жизни и ежегодно проходить плановые осмотры у врача.

Пациенты с установленным диагнозом обязаны, наряду с лечением основного заболевания, контролировать свое артериальное давление.

Осложнения и прогноз

Самое тяжелое и опасное осложнение, к которому может привести патология пищеводных вен — это кровотечение. Оно приводит к быстрой и массивной кровопотере, геморрагическому шоку и, в конечном итоге, летальному исходу. В таком случае даже наличие рядом медицинских работников и специального оборудования не всегда может спасти жизнь пациента.

Если верить статистическим данным, у больных, перенесших геморрагию вследствие варикоза, в 75% случаев возникает рецидив за короткий промежуток времени (1-2 года).

Порядка 50% пациентов погибают от кровопотери. Более того. прогноз для жизни крайне неблагоприятный: даже если человеку удается контролировать вены пищеводного отдела ЖКТ, могут возникнуть осложнения со стороны печени.

Что это такое

Устойчивая гипертензия (повышенное давление) в портальной вене в 2-4 раза больше нормы приводит к флебэктазии. Дальнейшее повышение давления (24 – 27 вод.ст) приводит к разрыву сосуда и развитию кровотечения.

Гипертензия в воротной вене приводит к снижению оттока крови, деформации кровеносных сосудов, их удлинению и истончению стенок. На стенках сосудов образуются выпячивания, где собирается кровь. При повышенном давлении увеличивается нагрузка на стенку капилляра и он может порваться.

При патологиях сердечной системы варикоз имеет незначительные размеры и локализуется по всей поверхности пищеводной трубки. Если расширение вызывается патологическими процессами, происходящими в печени, то сосуды более расширены, и поражаются они в нижнем районе пищевода.

Осложнения в виде кровотечения зависят не от размера варикозного узла или от состояния сосудистой стенки, а от скачка давления в воротной вене.

Его провоцируют:

• переедание;
• усиленная физическая нагрузка;
• увеличение внутрибрюшного давления.

Иногда кровотечение проявляется во время сна. Существуют факторы, усугубляющие состояние: недостаточность кардии, а также снижение свертываемости крови. Вот чем опасны варикозно расширенные вены пищевода.

При заболевании варикозное расширение вен пищевода мкб 10 код должен знать врач.

Варикоз пищевода: причины

Причинами его развития являются патологические процессы, приводящие к гипертензии в портальной вене. Это:

• паренхиматозные заболевания печени, вызванные циррозом, опухолями, амилоидозом;
• стеноз воротной вены (тромбоз, сдавливание из вне, склероз);
• хроническая недостаточность сердечно-сосудистой системы.

К группе риска людей, у которых может появиться варикозное расширение пищевода, относятся:

• лица старше 50 лет (чаще мужчины);
• пациенты, имеющие хронические патологии ССС и ЖКТ;
• больные циррозом печени.

Наиболее часто расширение вен пищевода развивается при циррозе печени и хроническом гепатите. При злоупотреблении алкоголем происходит изменения структуры паренхимы. Там образуются рубцевания, которые нарушают нормальный кровоток, замедляют его, в результате чего возникает застой крови и образование варикозного расширения сосудов.

Стадии заболевания

Выделяют врожденную форму, которая наблюдается у новорожденных. Но такая патология возникает редко и сопровождается другими серьезными нарушениями. Развитие нарушения вызывает наследственный фактор и течение беременности. Приобретенная форма наблюдается у мужчин, перешагнувших 50-летний рубеж и имеющих вредные привычки.

По степени поражения сосудов выделяют четыре типа болезни:

1 фаза. Это начальная степень, при которой варикозные узлы в размере не превышают 3 мм и определяются только при эндоскопическом исследовании. При проведении рентгена с контрастом видно замедленное кровообращение, но кровотечения нет. При этом пищеводное отверстие сокращается «скачками». Подробнее о первой стадии болезни читайте здесь.

2 фаза. В этой стадии просвет сосудов не нарушен и варикоз не увеличен, но вены приобретают извилистую структуру. Диагноз подтверждается при помощи контрастной рентгенографии, на которой видны не четкие контуры сосудов и округлые выпячивания. Кровотечения нет.

3 фаза. Наблюдается стойкое расширение некоторых частей сосудов, просвет вены сужен. Четко видны варикозные узлы, изменена слизистая оболочка (истончение). Эта фаза характерна высоким риском появления кровотечения.

На рентгенологическом снимке видно образования на слизистой пищевода в виде полипов, а также точеную перфорацию слизистой. Состояние расценивается, как тяжелое и требует срочной госпитализации.

4 фаза. Наблюдается сильное истончение слизистой оболочки сосудов, образование на нее полипов. Варикозные узлы пищевода в этой стадии имеют вид гроздей и значительно перекрывают просвет пищевода. При прогрессировании болезни могут закрыть его совсем. В этот период у больного наблюдается гиперемия слизистой оболочки, образование на ней эрозивных дефектов. Такое состояние расценивается, как критическое, поскольку вызывает частые и массивные кровотечения.

Варикоз пищевода: симптомы

Начало заболевания ничем себя не проявляет. Поэтому больные обращаются за медицинской помощью, когда болезнь уже «набрала обороты». Самостоятельно распознать недуг невозможно, потому что начальные проявления заболевания сходны с симптомами расстройства пищеварительной системы. Итак, если имеется расширение вен пищевода, симптомы будут следующими:

• появление одышки;
• наличие изжоги (не зависит от приема пищи);
• болезненность в области мечевидного отростка;
• нарушение глотания.

Если имеется варикозное расширение вен пищевода и желудка, главный его признак — сосудистый рисунок на коже передней брюшной стенки в виде «головы медузы». Его образуют патологически измененные вены. Этот симптом появляется уже в более позднем периоде протекания заболевания. Позже, при появлении кровотечения у больного присутствует:

• кровавая рвота;
• кровь в кале;
• тахикардия;
• гипотония (резкое снижение АД);
• шок.

Диагностика и лечение

Определяется у пациента варикозное расширение вен желудка и пищевода такими методами как:

• УЗИ исследование пищевода, органов брюшной полости;
• общий анализ крови;
• рентгенография с применением контраста;
• эзофагоскопическое исследование пищевода.

Устанавливая диагноз, учитывают, что кровотечение может вызвать язвенное поражение пищевода, распадающаяся опухоль или синдромом Меллори – Вейса. Это продольный разрыв слизистой верхней части желудка или дистальной области пищевода, вызванный частой рвотой.

При подтверждении диагноза ВРВ пищевода назначается лечение, соответственно степени поражения сосудов пищеводной трубки. Если болезнь обнаружена при появлении кровотечения, то лечение направленно на его остановку:

• переливание крови;
• сосудосуживающие препараты;
• кровоостанавливающие лекарства;
• электрокоагуляция пораженного сосуда;
• передавливание пораженных сосудов специальным зондом.

После этого проводятся терапевтические мероприятия, направленные на предупреждение рецидива (повтора) приступа. Если наблюдается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, то поводят лечение основного заболевания. Оно направленно на восстановление функции печеночной ткани. Также больному рекомендуют отказаться от вредных привычек, избегать сильных физических нагрузок.

1. Назначают антациды (лекарства, снижающие кислотность желудочного сока), чтобы предупредить излишнее раздражение слизистой пищевода.
2. Вяжущие препараты, которые снимают воспаление.
3. Витаминная терапия.

При диагнозе варикоз пищевода лечение медикаментами может быть дополнено хирургическим вмешательством для предупреждения рецидивов возможно проведение.

Бандаж – над варикозным расширением устанавливаются небольшие диски из резины. Склеротирование – введение кровоостанавливающего раствора в пораженную вену. Проводить процедуру нужно не менее четырех раз в год. Деваскуляризация – полностью удаляются все поврежденные вены, не поддающиеся восстановлению.

При циррозе печени больному нельзя делать классическую операцию. В этом случае проводят эндоскопическое легирование сосудов пищевода. Процедура заключается в перевязывании сосуда нейлоновыми петлями или эластичными кольцами.

Портосистемное шунтирование, при котором соединяются портальная и печеночная вены. Это дает возможность нормализовать давление в сосудах.

Диетическое питание

При диагнозе варикозное расширение вен пищевода лечение включает многие меры, в том числе соблюдение определенных правил питания.

Диета при варикозном расширении вен пищевода подразумевает употребление продуктов, способных усилить эластичность сосудов, укрепить их, а также препятствующих образованию тромбов.

Рекомендуемые продукты питания должны содержать витамин В, С, а также клетчатку:

• бобовые;
• листья салата;
• кукурузное и оливковое масло;
• цитрусовые;
• морепродукты;
• орехи;
• овощи и фрукты.

Мясо лучше заменить морепродуктами или говяжьей печенью. Не желательно употреблять соленые, пряные и острые блюда, после которых больной пьет большое количество воды. Это приводит к отечности тканей. Рекомендуемый объем жидкости в сутки составляет 2 литра. Также нельзя пить цельное молоко, поскольку оно способствует снижению эластичности сосудов.

Нельзя употреблять:

• алкоголь;
• черный чай и кофе;
• кондитерские изделия;
• консервы и копчености;
• сахар.

В приготовлении и употреблении блюд имеются свои нюансы. Готовить пищу нужно на пару или способом варки, а также запекать. Принимать пищу нужно мелкими порциями, чтобы не передать, при этом блюда не должны быть слишком горячими или холодными.

Профилактические мероприятия

Это касается не только рода деятельности, но и занятий в спортзале с выполнением силовых упражнений. Физические упражнения не должны исключаться, но выполнять нужно зарядку, разработанную врачом ЛФК специально для больных ВРВ пищевода. Комплекс таких упражнений направлен на улучшение кровообращения, снижение риска образования тромбов, снижение отложения холестерина.

Также в профилактике такого недуга как варикоз вен пищевода большую роль играет слаженная работа ЖКТ. Поэтому таким больным рекомендуется употреблять настои лекарственных трав, имеющих желчегонное действие и улучшающих пищеварение. Для предупреждения рефлюкса (заброса) содержимого желудка в пищевод тем самым раздражения слизистой, нужно спать, приподняв изголовье кровати на 10 см.

Выполнение этих рекомендаций поможет избежать развития серьезного заболевания или его рецидивов. И нужно помнить, что обращаться к врачу нужно при появлении первых симптомов, чтобы не допустить серьезного осложнения в виде обильного кровотечения. Нежелательно сталкиваться с болезнью венозное расширение вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода развивается из-за нарушения оттока крови в воротной и верхней полой венах. Наблюдается такая патология в дистальном отделе пищевода или проксимальном отделе желудка. По характеру появления может быть врожденной и приобретенной. Последняя, причем, зависит не от возраста больного, а от возникающего состояния и препятствий к нормальному кровотоку в системе воротной вены.

Варикозным расширением пищеводных вен сопровождается портальная гипертензия различного происхождения. При этом выделяют:

• внутрипеченочную портальную блокаду кровотока;
• внепеченочную блокаду;
• смешанную форму блокады.

Варикозные поражения вен пищевода в молодом возрасте чаще бывают вызваны внепеченочной блокадой, у взрослых – внутрипеченочной.

Причины заболевания вызваны анатомическим соединением вен пищевода с системой воротной вены, вен органов брюшной полости, в особенности, селезенки. При внутрипеченочной форме блокады кровотока патология охватывает нижние отделы пищевода, причинами этого являются застойные процессы в воротной вене печени, которые возникают при:

• циррозах;
• тромбозах;
• гепатитах;
• опухолях;
• ангиомах;
• спленомегалии;
• перитонитах.

Внепеченочная блокада кровотока объясняется тромбозами воротной вены, сдавливанием ее опухолями, лимфоузлами, кистами или камнями в желчных протоках. Варикозное расширение вен в верхних отделах бывает также при злокачественном зобе или ангиоме пищевода, а также сосудистых изменениях при болезни Рандю-Ослера.

Более редко заболевание развивается при повышении давления в системном кровотоке, что отмечается в случае хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Типичным признаком является то, что сосудистые узлы при печеночных заболеваниях в 2-3 раза крупнее.

Существуют также врожденная форма варикозного поражения пищевода, причины которой не выяснены.

При затрудненном оттоке крови из вен пищевода в них начинают развиваться расширение, извилистость и удлинение. Стенки сосудов при этом истончаются и могут разорваться, что влечет за собой развитие кровотечения. Просветы венозных сосудов не сбалансированно увеличиваются, образуются локальные расширения в виде узлов.

Эволюция болезни может быть стремительной, а может протекать чрезвычайно медленно. Очень часто появившееся заболевание в течение нескольких лет может никак не проявлять себя. Больного беспокоят лишь некоторые неопределенные жалобы, среди них:

• тяжесть в груди;
• отрыжка;
• изжога;
• явления эзофагита.

Примерный возраст больных составляет около 50 лет, мужчин среди больных в два раза больше, чем женщин.

Развитие кровотечения является наиболее грозным осложнением варикозного расширения вен пищевода. Оно может проходить незаметно для больного, а может представлять угрозу для его жизни. Основным признаком является рвота алой кровью. Даже не опасные с виду, незаметно протекающие, но регулярные кровопотери могут стать причиной возникновения железодефицитной анемии.

Причиной развития подобного кровотечения могут стать:

• натуживание;
• подъем артериального давления;
• поднятие тяжестей;
• лихорадочные состояния.

Иногда такое кровотечение может возникнуть внезапно среди полного здоровья и, приняв обильный характер, привести к смерти. Предвестниками его являются легкое щекотание в горле, характерный солоноватый привкус во рту. Вскоре после их появления неожиданно возникает рвота алой либо напоминающей кофейную гущу кровью. Иногда к кровотечениям приводит выполнение фиброэзофагоскопии, что говорит о необходимости как можно более ранней диагностики заболевания.

Варикозное расширение вен пищевода можно наблюдать у 70% больных циррозом печени. Такое явление объясняется тем, что при циррозе в печени происходит образование рубцовых тканей, вытесняющих здоровые клетки. Это замедляет движение крови и вызывает застойные явления, которые служат причиной развития данной патологии в нижних отделах пищевода. Варикозные кровотечения являются причиной смерти страдающих циррозом в 10-15% случаев. Наиболее грозным диагностическим признаком являются ранние рецидивы.

По этой причине больные циррозами печени должны подвергаться регулярным эндоскопическим обследованиям на предмет выявления варикозных вен. При отсутствии расширения пищеводных вен частота таких осмотров должна составлять один раз в 2 года, в случае наличия – один или 2 раза в год. Частота и степень обнаруживаемого расширения вен обычно бывает пропорциональна тяжести цирроза.

В лечении таких больных большое значение придается профилактике повторных кровотечений. Она основана на применении лекарственных средств, понижающих портальное давление, эндоскопической склеротерапии и хирургических приемов. Следует отметить, что профилактика рецидивов имеет более худшие результаты, чем профилактика первого эпизода кровотечения.

Для постановки диагноза применяются следующие виды исследований:

• лабораторные анализы;
• УЗИ печени;
• эзофагоскопия;
• рентгенологические исследования.

Основным здесь является выполнение фиброэзофагоскопии, которая дает возможность установить причины кровотечения, определить состояние венозных стенок и степень дилатации вен, а также спрогнозировать разрыв очередной аневризмы. Если кровотечение уже началось, его причину бывает трудно установить из-за сложностей в проведении эффективной эзофагоскопии.

Часть сведений о состоянии пищевода и характере варикозного расширения вен можно получить на основании рентгенографии пищевода, выполняемой с контрастированием.

Так как состояние варикозных вен обычно связано с тяжелыми заболеваниями печени, важно оценить степень возможной коагулопатии. Для этого выполняют общие анализы крови с определением тромбоцитов и протромбинового индекса, а также печеночные пробы. При наличии кровотечения должны быть определены группа крови, резус-фактор и перекрестная проба на совместимость эритроцитарной массы.

При дифференциальной диагностике нужно исключать возможность многих других заболеваний, таких как:

• язвенная болезнь;
• рак;
• полипоз;
• грыжи;
• заболевания сердца;
• геморрагический диатез.

Лечение варикозного расширения вен пищевода нацелено на устранение заболеваний, которые привели к повышению давления в системе воротной и полой вен, а также на устранение угрозы возможного кровотечения. К таким мерам также относятся профилактика эзофагита, щадящий образ жизни, прием медикаментозных средств – антацидов, витаминов, слабительных.

При возникновении кровотечения принимаются следующие меры:

• введение сосудосуживающих препаратов;
• сдавливание сосудов пищевода тампонирующими приспособлениями;
• применение специального зонда для криовоздействия;
• электрокоагуляция.

Для компенсации потерь крови больным выполняют ее переливание, вливание эритроцитарной массы или плазмозамещающих растворов.

При массивных кровотечениях бывает необходимо более серьезное хирургическое вмешательство, что позволяет существенно снизить смертность. Замечено, что при консервативном лечении летальность в 3 раза выше по сравнению с хирургическим. Выделяют паллиативные и радикальные хирургические операции для устранения пищеводного кровотечения.

Эндоскопические методы лечения

В настоящее время существует значительный опыт использования малоинвазивных эндоскопических вмешательств для устранения кровотечений из расширенных пищеводных вен.

Эндоскопическое склерозирование впервые было описано в 1939 году. Лишь в 70-х годах прошлого века в связи с развитием и усовершенствованием эндоскопических установок было начато интенсивное внедрение метода в практику. В ходе него применяются склерозанты с различным механизмом действия. Существуют 2 способа проведения эндоскопического склерозирования пищевода:

• интравазальный;
• паравазальный.

Интравазальный способ введения склерозанта предусматривает развитие соединительной ткани по месту локализации тромбированного варикозного узла. В последние годы большинство исследователей отказываются от его проведения, поскольку он обладает значительным числом тяжелых осложнений. Среди них перфорация пищевода, некротический и гнойный тромбофлебит.

При паравазальном способе, когда склерозант вводят в субмукозный слой, происходит рубцевание паравазальной клетчатки и последующее сдавливание расширенных вен пищевода. Такой способ считается более щадящим и имеет меньшее количество осложнений.

Улучшить результаты склеротерапии помогает применение баллонной тампонады.

Хороших результатов позволяет достичь метод эндоскопического легирования, который был предложен в 1985 году. Соответственно ему прекращение кровотока в расширенных венах пищевода выполняется при помощи легирующих колец. Рецидивы после такого вмешательства наблюдались лишь у 17% пациентов, что почти вдвое меньше, чем после склерозирования.

Баллонная тампонада

Этот метод помогает остановить кровотечение путем сдавливания кровоточащего узла. Он является достаточно опасным и должен выполняться только опытным специалистом. Основным инструментом является специальный зонд, снабженный баллоном. Остановка кровотечения достигается при помощи раздувания желудочного баллона и вытяжением без разд

увания пищеводного баллона. Благодаря этому производится тампонада варикозно-расширенных вен и уменьшается интенсивность кровотечения из венозного сплетения. Раздувание пищеводного баллона выполняется очень редко, что объясняется риском возможных осложнений.

Эффективность использования баллонной тампонады составляет 90%.

Хирургические методы лечения

Для лечения данного заболевания применяют следующие хирургические методы:

• трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS);
• шунтирования;
• деваскуляризации.

Методика TIPS состоит в создании внутрипеченочного искусственного канала между печеночной и воротной венами и установке в его протоках металлического стента. Благодаря ей практически всегда удается остановить кровотечение, в том числе не поддающееся другим видам терапии. Основной недостаток методики состоит в ее высокой сложности и обязательном последующем развитии печеночной энцефалопатии.

Эффективность шунтирования приближена к эффективности TIPS при гораздо большей травматичности. Возникновение печеночной энцефалопатии также представляет собой серьезную проблему.

Деваскуляризирующие операции состоят в пересечении пищевода и последующем наложении анастамоза. Разновидностью являются пересечение пищевода со спленэктомией и перевязкой периэзофагиальных и перигастральных вен. Такого рода операции эффективно помогают остановить кровотечение, не устраняя причин портальной гипертензии, что приводит к быстрым рецидивам развития данной патологии.

Прогноз определяется тяжестью основного заболевания печени. В целом варикозное расширение вен характеризуется высокой смертностью, которая превышает 50%. Летальность определяется не тяжестью кровотечения, а характером заболеваний печени, приведших к нему.

Хотя у 80% пациентов кровотечения останавливаются самостоятельно, выздоравливают при этом преимущественно больные, которых отличает хорошее функциональное состояние печени, но для пациентов с тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточностью оно часто оказывается фатальным.

У выживших после кровотечения больных в 75% случаев в течение ближайших 1-2 лет наблюдается рецидив. Снижает риск этого регулярное медикаментозное и эндоскопическое лечение варикозного расширения вен.

В целом прогноз долговременной выживаемости больных при этом заболевании остается низким, чему, главным образом, служит виной основное тяжелое заболевание печени.