Что такое кардиостимулятор

Методы временной ЭКС

Наиболее доступными и безопасными являются, по мнению специалистов, такие методы:

Наружная (трансторакальная) ЭКС – электроды кардиостимулятора накладываются на грудную клетку. Применяется в экстренных ситуациях в качестве промежуточного этапа до начала проведения эндокардиальной временной или постоянной ЭКС. А также в качестве профилактической меры на случай вероятных аритмогенных осложнений при проведении манипуляций у больных. Поскольку используют высокоамплитудные (до 200 мА) и большой длительности (20-40 мс) импульсы, процедура сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Что требует, если сознание у больного сохранено, проведения глубокой седации и анальгезии.

Эндокардиальная ЭКС – электрод кардиостимулятора проводится в полость сердца. Наиболее универсальный и эф-фективный метод, но требует для выполнения запаса времени и наличия обученного персонала. При его выполнении встречаются осложнения: пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз и др.

Чреспищеводная ЭКС – электрод для стимуляции устанавливается в пищеводе на уровне левого предсердия сердца. Из пищевода очень редко (≈ 5% случаев) удается навязать стимуляцию желудочков, это значит, что метод не даст эффекта при A-V блокадах. Если говорить о неотложной помощи, то показания для применения чреспищеводной ЭКС довольно ограниченные: купирование трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардий с участием АВ-узла.

Проведение наружной (трансторакальной) ЭКС

1.Больной лежит на спине. Для наружной ЭКС используются специальные клеящиеся электроды. Первый электрод располагают слева от грудины, рядом с верхушкой сердца. Второй – на спине, напротив первого электрода или в правой подключичной области;

2. Наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, SpO2;

3. Переключить дефибриллятор на функцию пейсмекера и подключите электроды. При асистолии – установить асинхронный режим. Установить начальную частоту стимуляции – 80 имп/мин.

4. Больным, находящимся в сознании, проводят седацию – чаще назначают бензодиазепины (мидазолам, диазепам) в сочетании с наркотическими анальгетиками;

5.Определитесь с дальнейшим ведением пациента. При необходимости, начните подготовку к установке трансвенозного эндокардиального электрода для продолжения кардиостимуляции.

Внутривенная эндокардиальная ЭКС

Через катетер, установленный в одну из вен, электрод для ЭКС проводят в полости сердца. Обычно – в правый желудочек. Доступ в основном удобнее проводить через правую внутреннюю яремную или подключичную вены – легче манипулировать электродом во время установки, реже развиваются тромботические осложнения. Ограниченно используют бедренные или периферические вены. В зависимости от возможностей лечебного учреждения, процедуру проводят под визуальным контролем: рентгеноскопическим, ЭКГ, реже – ультразвуковым.

Подготовка

1. Проверьте аппаратуру и убедитесь, что дефибриллятор и другое оборудование для проведения реанимационных мероприятий находятся в готовности;

2. Уложите больного как при пункции центральных вен. Осуществите венозный доступ, установив катетер в периферическую вену. Расположите электроды для регистрации ЭКГ так, чтобы они не мешали манипуляциям с катетером для кардиостимуляции. Подключите монитор (ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2);

3. Обработайте раствором антисептика кожу в месте пункции и изолируйте место введения электрода стерильным материалом;

4. Проверьте, что электрод проходит через катетер или специальный трансдьюсер, который вы будете устанавливать больному. Желательно, чтобы размеры электрода для временной кардиостимуляции и размеры трансдьюсера совпадали между собой. Обычно электроды для ЭКС у взрослых пациентов имеют 5 или 6 размер по French;

5. Выполните катетеризацию центральной вены. Считается, что электродом обычно легче манипулировать при доступе через правую внутреннюю яремную вену, но при доступе через правую подключичную вену меньше вероятность смещения электрода при движениях больного. Если имеется коагулопатия, для доступа безопаснее использовать внутреннюю яремную или бедренную вену.

Методики проведения электрода для кардиостимуляции через яремную или подключичную вену

Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия)

Преимущества: позволяет оптимально расположить электрод, при надлежащих навыках быстрое выполнение процедуры. Недостатки: требуется специальная рентгеновская аппаратура.

1. Через венозный катетер продвиньте электрод в правое предсердие и направьте его к верхушке правого желудочка – последовательность а→ с→ е. В этом случае электрод легко проходит через трехстворчатый клапан;

2. При возникновении затруднений сформируйте петлю электрода в правом предсердии – b. При небольшом повороте и продвижении электрода вперед петля должна расправиться прямо через трехстворчатый клапан – d→e.

3. Продвигайте электрод таким образом, чтобы его конец был направлен прямо к верхушке правого желудочка, а он сам лежал свободно в виде буквы S между правым предсердием и правым желудочком.

Оптимальное положение кончика электрода – ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка. Но в этом положении вероятность смещения электрода значительно повышается, требуется более высокая амплитуда импульса для стимуляции.

Проведение электрода под ЭКГ контролем

Преимущества: не требуется специальной рентгеновской аппаратуры. Недостатки: часто возникают трудности при проведении и выбору оптимального расположения электрода.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен будет находиться в желудочке. Замерьте это расстояние по меткам на электроде или сделайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить электрод.

2. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для кардиостимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе. В качестве запасного варианта: к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе.

3. Осторожно продвиньте электрод для кардиостимуляции со вставленным направителем (если он предусмотрен конструкцией катетера) через катетер во внутреннюю яремную или подключичную вену. Если катетеризация проводилась справа, мы получаем ЭКГ, похожую на стандартную ЭКГ в отведении aVR (с проводом грудного отведения ―V‖) – отрицательные зубцы Р, Т, низкоамплитудный, направленный преимущественно книзу комплекс QRS. Если же введение электрода выполнялась слева, то форма получаемой кривой сходна с ЭКГ в отведении aVL;

4. При продвижении электрода в верхнюю полую вену, для ЭКГ характерны низкоамплитудные, отрицательные зубцы Р и Т, небольшой зубец г и достаточно глубокий зубец S.

4. При попадании электрода в правое предсердие амплитуда зубца Р резко возрастает: по амплитуде он может быть больше комплекса QRS. Форма зубца Р в разных участках правого предсердия изменяется: вблизи от верхней полой вены он может иметь небольшую начальную положительную и глубокую конечную отрицательную фазы, либо может быть полностью отрицательным. В средней и нижней части правого предсердия зубец Р становится двухфазным, с незначительным преобладанием отрицательной фазы, либо эквифазным. Контакт между электродом и эндокардом правого предсердия сопровождается подъемом сегмента PQ(R). Степень этого подъема пропорциональна давлению, оказываемому электродом на эндокард: при оттягивании электрода на себя подъем сегмента PQ исчезает;

5. При попадании электрода в наружное отверстие коронарного синуса предсердная осцилляция на ЭКГ становится полностью положительной.

6. При дальнейшем продвижении вперед электрод может попасть в нижнюю полую вену, что приводит к резкому снижению амплитуды зубца Р, он становится положительным, напоминая форму зубца Р во II отведении ЭКГ, иногда двугорбым. В этом случае электрод оттягивают на себя до появления высокоамплитудного зубца Р, означающего возвращение электрода в правое предсердие.

7. Если и повторная попытка ввести электрод в правый желудочек заканчивается его прохождением в нижнюю полую вену, то следует изменить кривизну дистальной части электрода (увеличить или уменьшить), либо изменить пространственное расположение электрода путем осторожного вращения электрода по его оси в противоположных направлениях.

8. При попадании электрода в правый желудочек зубец Р становится положительным и низкоамплитудным. Амплитуда комплекса QRS резко возрастает, достигая величины 5-10 мВ и более. Зубец Т в большинстве случаев бывает отрицательным, глубоким.

9. Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода касается стенки правого желудочка;

10. Удалите направитель. Попросите больного изменить положение тела, покашлять. Если вид ЭКГ не изменился, зафиксируйте электрод в данном положении с помощью лейкопластыря.

11. Если произошло смещение электрода, и вид ЭКГ изменился, вставьте направитель и осторожно немного (0,5-2 см) измените положение электрода, стараясь достичь стабильного положение электрода.

Однокамерный кардиостимулятор

Искусственный водитель сердечного ритма, с активным электродом, который стимулирует только одну камеру органа (желудочек или предсердие) – это однокамерный кардиостимулятор. Прибор является довольно простым и имеет несколько разновидностей:

• Частотно-адаптивный – автоматически увеличивает частоту при физической нагрузке.
• Без частотной адаптации – стимулирование осуществляется с постоянно заданной частотой.

Главный недостаток данного устройства в том, что предсердие сохраняет свой ритм, в то время как сокращения желудочка и предсердия могут не совпадать. Из-за этого кровь из желудочка забрасывается в предсердие и кровеносные сосуды. То есть аппарат не обеспечивает согласованную работу желудочка и предсердия.

Основным показанием для установки механизма выступает стимуляция правого желудочка:

• Постоянная форма мерцательной аритмии.
• Синдром слабости синусового узла.

Во время имплантации электрод может быть установлен как в левом, так и в правом желудочке. Но на сегодняшний день однокамерные устройства ограничены в применении, поскольку существуют более современные модели с расширенными функциональными возможностями.

Кроме того, даже самые простые двухкамерные ЭКС могут работать в режиме однокамерной стимуляции. Что касается стоимости однокамерного аппарата, то самая простая модель обойдется примерно в $200, а более современные от $500.

Двухкамерный кардиостимулятор

Прибор, воспринимающий и стимулирующий две камеры сердца как с частотно-адаптивной, так и без нее адаптацией – это двухкамерный кардиостимулятор. Один электрод вводится в полость предсердия, а второй в правый желудочек. Благодаря этому стимулируются все звенья прокачки крови, обеспечивая согласованную работу и правильный ток крови в сердце.

Бифокальная электрокардиостимуляция бывает таких видов:

• Предсердно-желудочковой – эндокардиальные электроды устанавливают в правом предсердии и правом желудочке.
• Биатриальная – один электрод вводится в ушко правого предсердия, а второй необходим для синхронизированной электростимуляции левого предсердия, в коронарном синусе.

Главное отличие двухкамерного аппарата от его предшественника – однокамерного в том, что при совпадении сокращений предсердия и желудочка заброс крови в предсердие и кровеносные сосуды исключается. ЭКС согласует и контролирует предсердные и желудочковые ритмы, задавая естественный ритм сокращений – сначала предсердия, потом желудочки.

Также следует учитывать, что устройство работает в режиме DDDR или DDR. То есть прибор изменяет не только частоту ритмовождения, но и продолжительность задержки сокращений АВ. ЭКС обеспечивает полноценное заполнение кровеносных сосудов даже при нарушении проводящих функций органа.

Основные показания для двухкамерного кардиостимулятора:

• Брадикардии с пульсом ниже 40 ударов в минуту.
• Синдромом Морганьи-Адам-Стокса.
• АВ-блокады 2 и 3 степени.
• Неполные блокады.
• Синдром каротидного синуса.
• Тяжелые нарушения сократительной функции миокарда при физической активности.
• Патологии с урежением и учащением сердечных сокращений.
• Хронотропная инкомпетенция (недостаточное увеличение сердечных сокращений во время нагрузки и чрезмерное сокращение в состоянии покоя).

Кроме вышеперечисленных показаний, аппарат имплантируется при необходимости дополнительных функций, к примеру запись электрокардиографии. Устройство позволяет вести полноценный активный образ жизни с минимумом противопоказаний. Но следует учитывать, что дополнительный набор функций приводит к быстрой разрядке батареи ЭКС. По цене устройство в 1,5-2 раза дороже однокамерного.

Трехкамерные кардиостимуляторы

Последнее поколение ЭКС, стимулирующих три отдела сердца в определенной последовательности – это трехкамерные кардиостимуляторы. Устройство обеспечивает физиологическое движение крови по камерам органа.

Аппарат состоит из трех электродов, один крепится в предсердии, а два остальных в левом и правом желудочке. Благодаря этому происходит кардиоресинхронизация, которая создает нормальное движение крови по всем отделам сердца. Устройство способно работать в режиме одно и двухкамерной стимуляции.

Показания к применению:

• Нарушение (ресинхронизация) сердечной деятельности.
• Диссинхрония сердечных камер при брадиаритмии или брадикардии тяжелой формы.
• Ригидный синусовый ритм, вызванный истощением резервов органа.

Как правило, трехкамерные приборы имеют сенсорный датчик и функции частичной адаптации. Датчики собирают информацию о частоте дыхания, активности нервной системы и температуре тела. Анализ полученных данных позволяет подобрать оптимальный режим работы устройства. Стоимость аппарата зависит от его производителя и функциональных возможностей. В сравнении с предыдущими поколениями ЭКС, трехкамерные механизмы имеют самую высокую цену.

Временный кардиостимулятор

Один из лечебно-профилактических методов, предупреждающий случаи летального исхода из-за нарушения сердечного ритма – это ношение временного кардиостимулятора. Внешний искусственный водитель ритма устанавливается реаниматологом в таких случаях:

• Аритмия.
• Абсолютная блокада.
• Замедленная частота сердечных сокращений в комплексе с обморочным состоянием.
• Инфаркт миокарда.
• Желудочковые тахикардии на фоне брадикардии и других опасных для жизни патологий.

Временная стимуляция сердечного ритма не проводится при отсутствии хорошего венозного доступа, при геморрагических диатезах и антикоагулянтной терапии.

Устройство устанавливают в карете скорой помощи или в реанимации. Во время введения временного кардиостимулятора врач ставит катетер в периферическую вену, обеспечивая условия мониторного наблюдения сердечно-легочной реанимации. Электрод вводится через внутреннюю яремную или подключичную вену.

После того как состояние пациента приходит в норму, проводится комплексное обследование организма и при наличии показаний осуществляется имплантация постоянного электрокардиостимулятора.

Кардиостимулятор дефибриллятор

ЭКС с функцией выявления и устранения фибрилляции желудочков – это имплантируемый кардиостимулятор дефибриллятор (ИКД).

Основные показания к применению ИКД:

• Аритмия, угрожающая жизни.
• Сердечные приступы, повреждающие электрическую систему сердца.
• Внезапная остановка сердца в анамнезе и риск ее повторения.
• Врожденные пороки сердца.
• Длинный QT синдром.
• Синдром Бругада.

Устройство спасает жизнь, так как в 5% случаев фибрилляция желудочков без электроимпульсного лечения приводит к летальному исходу. То есть прибор запускает сердце при его остановке и нормализует сердечный ритм.

Принцип работы дефибриллятора кардиостимулятора

Особенность работы искусственного водителя ритма с дефибрилляторными функциями в том, что устройство контролирует сердечные сокращения и при необходимости нормализует их. ЭКС имеет провода с электродами, которые вводятся в камеры сердца. Прибор дает электрические сигналы, которые позволяют отследить сердечный ритм.

Если зафиксирована аритмия, то возникают низкоэнергетические разряды, нормализующие работу органа. Ритм восстанавливается и устройство работает в режиме мониторинга. Высокоэнергетические импульсы могут вызывать болезненные ощущения.

Наружный кардиостимулятор

Внешний прибор, предназначенный для предотвращения смертельных случаев – это наружный кардиостимулятор. Прибор устанавливается при прекращении работы сердца или при опасном для жизни замедлении частоты сердечных сокращений.

Аппарат необходим при блокадах временного характера, остром инфаркте миокарда с преходящими нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также при передозировке лекарственными препаратами.

Наружный ЭКС имеет объемные электроды с высоким сопротивлением. Их накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку. Прибор дает продолжительные высокоамплитудные импульсы – 20-40 мс до 200 мА. Такая процедура стимуляции сердца довольно болезненна в сравнении с эндокардиальной, но позволяет избежать инфекционных осложнений, тромбоза и кровотечении, пневмоторакса или перфорации сердца.

Беспроводной кардиостимулятор

В 2016 году FDA (Американское Федеральное управление по надзору за качеством пищевых и лекарственных препаратов) одобрило серийное производство первого в мире беспроводного кардиостимулятора Micra. Аппарат разработан компанией Medtronic и является настоящим прорывом в ведении пациентов с заболеваниями сердца.

Искусственный водитель сердечного ритма позволяет контролировать любые нарушения. Механизм помещают непосредственно в сердце, но без каких-либо дополнительных проводов. Имплантация проводится через бедренную артерию в правый желудочек органа. Операция по установке Micra занимает около 30 минут, а замена батарейки проводится без хирургического вмешательства.

Показания для установки устройства:

• Мерцательная аритмия.
• Фибрилляция предсердий.
• Синдром брадикардии-тахикардии.

Прибор абсолютно безопасен для пациентов, но тем не менее существует риск развития осложнений: смещение ЭКС, инфаркт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, эмболия легочной артерии и другое. Данные осложнения возникали у 7% больных и требовали госпитализации для дальнейшего лечения.

Несмотря на все преимущества данного аппарата, существуют противопоказания для его установки. Беспроводной ЭКС не имплантируют при наличии в теле других приборов, которые могут повлиять на работу устройства. Прибор не ставят если вены пациента не могут вместить 7,8-миллиметровый направляющий картер. К числу противопоказаний относится ожирение, индивидуальная непереносимость антикоагулянтов гепарина и материалов, из которых изготовлен корпус прибора.