Печеночная энцефалопатия у взрослых

Под термином «энцефалопатия» понимают поражение головного мозга и ЦНС, вызванное токсичным воздействием.

Данное состояние характеризуется быстрым отмиранием нейронов из-за тяжелой гипоксии (кислородное голодание) либо прямого влияния нейротропных токсинов и лучевого воздействия. Понятие печеночной энцефалопатии (ПЭ) подразумевает нервно-психические расстройства на фоне поражения ЦНС, возникшие в связи с неспособностью гепатоцитов очищать кровь от отравляющих веществ, в частности от аммиака.

В результате развивается сильная интоксикация, которая может привести к необратимым нарушениям и летальному исходу.

Что это такое?

Простыми словами, печеночная энцефалопатия – это органическое поражение головного мозга из-за нарушений работы печени. Проявляется снижением умственных способностей, депрессивным состоянием, расстройством личности.

Почему развивается болезнь?

Сказать точно, почему развивается печеночная энцефалопатия, ученые до сих пор не могут. Существует три теории, объясняющие, почему при отмирании ткани печени нарушается деятельность мозга, и каждая из них имеет убедительные доказательства:

1. Теория ложных нейротрансмиттеров. Она говорит о том, что при печеночной недостаточности повышается гниение белка в толстом кишечнике. Организм пытается использовать некоторые аминокислоты – те, что имеют строение с разветвленной цепью (лейцин, валин, изолейцин) – в качестве энергии. В результате в кровь поступают ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин, триптофан), которые в норме должны проходить метаболизм в печени. Они доходят до мозга и стимулируют образование передающих веществ, которых там не должно быть (ложные нейротрансмиттеры). Это тормозит систему ферментов, которые должны превращать тирозин в диоксифенилаланин (из него получаются дофамин и норадреналин). Также в мозге накапливаются тормозящие его работу фенилэтиламин, октопаннин, тиронин. Это диктует необходимость прекращения поступления белкового питания, замещением его введением только сбалансированных смесей, состоящих из правильных аминокислот.
2. Гипотеза нейроглии (так называется ткань, являющаяся в головном мозге вспомогательной). Она говорит о том, что появляющиеся при печеночной недостаточности токсины, а также нарушение баланса аминокислот, приводят к отеку нейроглии и нарушению ее функционирования. Но если при циррозе или фиброзе печени токсичные для мозга соединения образуются в кишечнике, то при острых гепатитах, вызванных различными вирусами, они являются продуктами разрушения печени.

Факторы риска

Острое или хроническое поражение печени, приводящее к повреждению мозговой ткани, провоцируются такими факторами:

• печеночная недостаточность;
• вирусный, алкогольный гепатит;
• злоупотребление лекарствами;
• цирроз печени;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• дисбактериоз кишечника;
• злоупотребление белковой пищей;
• фиброз печени;
• алкогольная зависимость;
• частые запоры;
• глистные инвазии;
• желчнокаменная болезнь;
• аутоиммунные нарушения;
• перитонит на фоне брюшной водянки;
• послеоперационные осложнения;
• инфекционные болезни;
• кровотечения из желудка.

Энцефалопатия появляется при патологических состояниях, которые сопровождаются гепатоцитолизом – массовой гибелью печеночных клеток (гепатоцитов).

Симптомы и первые признаки

В клинических проявлениях различают неврологические нарушения и расстройства психики. К характерным проявлениям энцефалопатии относят астериксис – крупноразмашистые подергивания конечностей. Появляются из-за тонического напряжения мышц на фоне нарушения функций нервной системы.

Общие признаки печеночной энцефалопатии:

• фиксация взгляда;
• пространственная дезориентация;
• бессонница;
• монотонность речи;
• забывчивость;
• тревожность;
• печеночный тремор;
• снижение интеллекта;
• безучастность;
• нарушение речи и письма;
• понижение температуры тела;
• обмороки;
• отсутствие полового влечения.

Заторможенность, сонливость, бессонница – первые признаки патологии. В связи с нарушением метаболизма появляется неприятный запах изо рта. На декомпенсированной стадии пациенты становятся агрессивными или апатичными, неадекватно реагируют на окружающую обстановку.

На предпоследней (терминальной) стадии происходит угнетение ЦНС. Больные не реагируют на раздражающие факторы, кроме боли. В коматозном состоянии нередки сильные судороги, которые спровоцированы гипертонусом мышц. На стадии комы 9 из 10 пациентов погибают, не приходя в сознание.

Стадии развития

В развитии печеночной энцефалопатии выделяют четыре стадии.

1. Субкомпенсированная (начальная) стадия. Пациент становится апатичным, безразличным к окружающему или, наоборот, у него нарастает беспокойство. Усиливается желтуха, может повыситься температура тела до субфебрильных значений.
2. Декомпенсированная стадия. Пациент неадекватно реагирует на происходящие события, раздражителен, может быть агрессивным. У него отмечаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в лучезапястных и пястно-фаланговых суставах (хлопающий тремор), постоянная сонливость днем и бессонница ночью.
3. Терминальная стадия. Пациент заторможен, чтобы вступить с ним в контакт, его необходимо «расшевелить», громко окрикнуть. Реакция на болевые раздражители сохранена. В некоторых случаях наблюдается дезадаптивное поведение (отказ от лечения и еды, агрессия, раздражительность, громкий крик).
4. Коматозная стадия. Движение, реакция на тактильные и болевые раздражения отсутствуют. Зрачки перестают реагировать на свет. Появляются судорожные припадки. На этой стадии печеночной энцефалопатии летальный исход наступает у 90% пациентов.

Таблица. Стадии печеночной энцефалопатии:

Стадия и состояние	Проявление болезни
0 (латентная.) Состояние не изменено.	Интеллектуальный статус: снижение концентрации внимания и памяти (выявляются при целенаправленном исследовании). Нейромышечные функции: увеличено время выполнения психометрических функций. Поведение: не изменено.
1 стадия. Дезориентация, нарушение ритма сна.	Интеллектуальный статус: снижение способности к логическому вниманию, счету. Нейромышечные функции: тремор, гиперрефлексия, дизартрия. Поведение: депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство.
2 стадия. Сомноленция.	Интеллектуальный статус: дезориентация во времени, резкое снижение способности к счету. Нейромышечные функции: астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус. Поведение: апатия, агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители
3 стадия. Сопор.	Интеллектуальный статус: дезориентация в пространстве, амнезия. Нейромышечные функции: астериксис, нистагм, ригидность. Поведение: делирий, примитивные реакции.
4 стадия. Кома.	Интеллектуальный статус: кома. Нейромышечные функции: атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль Поведение: кома.

В таблице выше представлены стадии печеночной энцефалопатии, описывающие прогрессирование поражения мозга и ЦНС. Скорость ухудшения состояния пациента зависит от формы диагностированного патологического состояния и сопутствующих триггерных факторов.

Форма	Клинические проявления
Острая.	острое начало с перевозбуждением и делирием; быстрое ухудшение общего состояния: интоксикация, тошнота, рвота, желтуха, жар; появление множественных мышечных подергиваний и «печеночного» запаха изо рта говорит о скором развитии комы; при прогрессировании развиваются слуховые и зрительные галлюцинации, обмороки, стереотипность ответов, замедление речи; в агонии развивается гипертермия и косоглазие; крайне тяжелое состояние длится 1–3 дня и обычно приводит к печеночной коме; наиболее частая причина развития — токсический гепатит.
Подострая.	у человека наблюдаются приходящие нервные нарушения; характерна слабость, сонливость, дискоординация, низкий мышечный тонус; пациенту тяжело выполнять даже самые легкие задачки; характерен хлопающий тремор; процесс прогрессирования в кому занимает 7–14 дней; самая частая причина развития — терминальная стадия цирроза.
Хроническая.	1) Непрерывно текущая: наблюдаются характерные невропатические симптомы болезни Вильсона – Коновалова, однако проблем с метаболизмом меди нет; важным инструментом для постановки диагноза является ЭЭГ. 2) Рецидивирующая: периодически возникают приступы подобно острой ПЭ, но с вялой симптоматикой; гораздо чаще у пациентов наблюдаются затяжные депрессии, бессонница и другие нарушения ЦНС.

В острой фазе ПЭ пациент возбужден и галлюцинирует, а в подострой, наоборот, он апатичен и слабо реагирует на внешние раздражители. Первыми признаками наличия у человека хронической ПЭ являются изменения характера: апатия, лень, отсутствие интереса к чувствам других людей либо наоборот, раздражительность и нервозность. Здесь важную роль играет темперамент человека: меланхолик будет прятаться в одиночестве, холерик начнет винить окружающих во всех своих проблемах, а сангвиник и флегматик, скорее всего, будут показывать равнодушие к окружающему миру.

Помимо этого, врачи используют еще несколько форм, описывающих особенности протекания печеночной энцефалопатии при циррозе печени, токсических гепатитах и других врожденных и приобретенных заболеваниях гепатобилиарной системы:

• эпизодическая — подразумевает приходящие нейро-психические нарушения, которые могут возникать при ухудшении общего состояния человека: при ослаблении иммунитета, при болезнях верхних дыхательных путей, при алкогольной интоксикации и др.;
• молниеносная (фульминантная) — обычно развивается при острой печеночной недостаточности, вызванной отравлением токсинами, и характеризуется быстрым нарастанием клинической картины;
• спонтанная — проявляется так же, как фульминантная ПЭ, но подразумевается, что дисфункция печени наступила без участия гепатотоксичного фактора;
• персистирующая — такая форма указывается в диагнозе пациента, когда в результате острой печеночной энцефалопатии развивается затяжная клиническая картина, которая ограничивает повседневную активность;
• минимальная (субклиническая) — характерные симптомы ПЭ не проявляются, однако с помощью инструментальной диагностики врачи могут установить протекающие неврологические нарушения; такая форма ПЭ все равно через некоторое время перейдет в эпизодическую, а затем в фульминантную.

При обследовании большого количества пациентов с циррозом печени оказалось, что минимум у трети из них наблюдается субклиническая ПЭ.

Диагностика

При подозрении на патологию назначается комплексное обследование. Диагностика заболеваний печени начинается с консультации врача: он собирает анамнез и осматривает больного. Проводится психометрическое тестирование. С его помощью определяют точность тонкой моторики и скорость познавательной реакции. Результаты оценивают исходя из времени, затраченного больным на выполнение задания и исправление ошибок. Точность такого теста в выявлении энцефалопатии органа – 70 %.

После этого специалист выдает направления на прохождение таких лабораторных и инструментальных видов исследования:

• Общий анализ крови – проводится, чтобы определить уровень тромбоцитов и гемоглобина, лейкоцитов (при энцефалопатии первые два показателя ниже нормы, последний – выше оптимального значения).
• Коагулограмма – показывает наличие ДВС-синдрома.
• Печеночные пробы (наблюдается повышенное количество содержания билирубина в крови).
• УЗИ печени, желчного пузыря.
• Электроэнцефалография – позволяет оценить степень изменений в головном мозге. При скрытом течении патологии информативность этой диагностической процедуры невысока – всего 30%.
• МРТ или КТ брюшной полости.

Завершающий этап диагностики – проведение гистологического исследования тканей печени, взятых при биопсии. При необходимости назначают дополнительные лабораторные тесты, с помощью которых можно обнаружить полиорганную недостаточность.

Лечение печеночной энцефалопатии

Первым делом необходимо установить и устранить причину поражения печени. Затем определяется дальнейшая лечебная тактика. Так, рекомендуется диетотерапия, очищение кишечника и медикаментозная поддержка.

Лекарственные препараты

Лечение печеночной энцефалопатии должно проводиться с использованием ряда медикаментов, таких как:

• антибактериальное лекарство для профилактики инфекционных осложнений и борьбы с присутствующими возбудителями;
• сорбенты, которые необходимы для предупреждения всасывания токсинов в кишечнике, увеличивающих интоксикацию и усугубляющие течение энцефалопатии.

По показаниям назначаются клизмы;

• дезинтоксикационные растворы для внутривенного введения (Реосорбилакт);
• противовирусные (рибавирин, альфа-интерферон — виферон) при инфекционном гепатите;
• метаболические для поддержания функций нейронов и нормализации их питания;
• препарат для снижения аммиака лактулоза, гепа-мерц и гепасол. Последний также используется для парентерального питания и восполнения дефицита аминокислот;
• флумазенил. Данное лекарственное средство назначается для уменьшения торможения работы мозга.

Хирургические методы

В зависимости от причины и течения болезни могут использоваться:

• рентгенэндоваскулярные методики;
• экстракорпоральные (плазмаферез, сепарация). Они необходимы для восстановления функционирования гепатоцитов (печеночных клеток) и снижения интоксикации;
• трансплантация железы наиболее эффективный лечебный способ, однако при сохранении причинного фактора возможен рецидив болезни. Существуют два вида операции. Врач может полностью удалить пораженный орган пациента и «пересадить» новый на его место. Второй метод подразумевает сохранение печени больного и дополнительное «подсаживание» донорской.

Питание

Основные принципы диетического питания:

• ограничение поступления белков до 20 г в сутки (на 3,4 стадиях) и до 50 г на начальном этапе развития энцефалопатии. Это необходимо для снижения уровня аммиака в кровеносном русле, который оказывает токсическое влияние на мозг;
• строгий контроль соли;
• рекомендуется белковая пища растительного происхождения;
• питание должно быть дробным (прием пищи каждые два часа небольшими порциями);
• в сутки необходимо пить не меньше 1,5 литра жидкости под строгим контролем диуреза (для предупреждения нарастания отека мозга).

Питательный рацион может расширяться по мере облегчения самочувствия пациента, улучшения лабораторных показателей и нервно-психического статуса. Энергетические потребности частично покрываются внутривенным введением раствора глюкозы.

Профилактика

Для предупреждения развития представленного заболевания необходимо выполнять следующие рекомендации:

1. Терапия основного заболевания, способствующего развитию печёночной энцефалопатии.
2. Исключить другие факторы, провоцирующие нарушение сознания.
3. Не ограничивать питание, так как для пациентов с гипотрофией очень важно насыщать организм необходимой дозировкой калорий в сутки.
4. Приём лактулозы. При её расщеплении в кишечнике и брожении она способствует изменению рН кала и утилизации азота кишечной флорой.
5. Приём Лацитол, который оказывает сходное с лактулозой действие, но имеет меньше побочных эффектов.
6. Фосфатные клизмы – эффективный метод очищения кишечника. Такие мероприятия крайне важны при остро образовавшейся перегрузке толстой кишки.

Печёночная энцефалопатия – это достаточно серьёзная патология, которая в случае отсутствия соответствующего лечения может привести к печёночной коме. Придерживаясь всех вышеописанных рекомендаций и советов, можно не только избежать этого недуга, но и улучшить своё состояние при постановке такого диагноза.

Прогноз для жизни

Прогноз печеночной энцефалопатии определяется выраженностью симптоматики и глубиной поражения паренхимы органа.

При остром течении он хуже — на фоне молниеносного гепатита развивается печеночная кома, которая приводит к смерти в 85% случаев. Если неврологические нарушения развиваются при циррозе, который уже осложнился асцитом, гипоальбуминемией, то прогноз будет хуже, но при своевременном лечении шансы на сохранение жизни повышаются. При длительной недостаточности клеток печени высок риск развития смертельно опасной комы.

При тяжелых степенях печеночной энцефалопатии умирают до 80% больных, которым не проведена пересадка печени, в то время как на первых двух стадиях показатель выживаемости доходит до 65%. Смерть может наступить и без развития цирроза от кровотечений, нарушения дыхания и сердечной деятельности, отека мозга, почечной недостаточности.

Характеристика

Печеночная энцефалопатия – это такое заболевание, которое отражает дисфункцию ЦНС, возникшую на фоне печеночной недостаточности или портосистемного шунтирования, что связано с терапией портальной гипертензии (повышение показателей давления в русле воротной вены, обусловленное циррозом или сосудистыми патологиями печени). Осложнение в виде ПЭ развивается у 25% пациентов, перенесших процедуру шунтирования. Риск повышается в возрастной группе старше 65 лет.

Форма с минимальными проявлениями развивается у 20-80% больных с диагностированным циррозом печени. У 21% пациентов с циррозом печени, протекающим в декомпенсированной стадии, клинические проявления носят выраженный, прогрессирующий характер. Риск развития ПЭ I степени на протяжении 5 лет от манифестации цирроза печени составляет около 25%.

В числе влияющих факторов стоит отметить другие осложнения цирроза (кровотечения из расширенных вен, асцит, инфекционные поражения). Провоцирующие факторы включают гепатит типа C (желтуха) и сахарный диабет в анамнезе, передозировку препаратов диуретического действия, нарушение электролитного баланса.

Классификация

Энцефалопатия печени – это такое заболевание, которое отражает дисфункцию органа, что сказывается на клинической картине. С учетом этиологических факторов выделяют типы ПЭ: тип A (развивается на фоне печеночной недостаточности, протекающей в острой форме), тип B (возникает вследствие портосистемного шунтирования без хронически текущей печеночной недостаточности в анамнезе), тип C (развивается вследствие цирроза).

Патология типа C наиболее распространена. Если печеночная энцефалопатия коррелирует с циррозом, такая форма патологии характеризуется тяжелым течением (стадия декомпенсации), что проявляется кровотечениями из расширенных вен, пролегающих в пищеводе, и асцитом (скопление свободной жидкости в брюшной полости). Фульминантная (стремительно развивающаяся) форма ассоциируется с гепатотоксичными воздействиями.

При отсутствии гепатотоксичных влияний ПЭ рассматривают как спорадическую (возникающую спонтанно). При длительном сохранении когнитивных расстройств и других клинических проявлений ПЭ рассматривают как персистирующую (протекающую хронически). Классификация печеночной энцефалопатии предусматривает выделение стадий персистирующей формы:

• I стадия. Проявления: эйфория (состояние радости, душевного подъема), повышенная тревожность, беспокойство, ухудшение способности концентрировать внимание, расстройство сна, акалькулия (неспособность выполнять арифметические действия). В ходе обследования выявляются легкие поведенческие, когнитивные нарушения с сохранением ориентации во времени и пространстве.
• II стадия. Проявления: вялость, апатия, утрата интереса к окружающей действительности, нарушение ориентации во времени, изменение личности, поведенческие расстройства, диспраксия (моторная дисфункция, не связанная с параличами или изменением мышечного тонуса), астериксис (неспособность статично удерживать позу, симптом хлопающей, падающей кисти) или порхающий тремор (медленные, беспорядочные сгибания и разгибания конечностей). Пациент затрудняется назвать день недели, число, год.
• III стадия. Проявления: помрачение сознания разной клинической формы и степени выраженности, от сомноленции (состояние повышенной сонливости, когда предоставленный себе пациент сразу засыпает) до ступора (угнетение сознания, сопровождающееся заторможенностью, малоподвижностью, молчаливостью), абсолютная дезориентация, неадекватное, нелогичное поведение. Пациент не понимает, где находится, не может назвать страну проживания и населенный пункт.
• IV стадия. Проявления: коматозное состояние, отсутствие реакции на болевые стимулы.

В латентный период клинические признаки повреждения тканей мозга отсутствуют. Психометрические тесты показывают незначительное изменение скорости психомоторных реакций и нарушение исполнительных функций. Печеночная энцефалопатия первой стадии нередко протекает бессимптомно.

Причины возникновения

Печень выполняет много функций, состояние и деятельность печени коррелирует с работой ЦНС. Прослеживаются тесные взаимосвязи между деятельностью печени и ЦНС:

1. Зависимость метаболических процессов в нервной ткани от концентрации глюкозы в крови (этот показатель преимущественно контролируется печенью).
2. Зависимость процессов, протекающих в нервной системе, от концентрации витаминов, микроэлементов.
3. Детоксикация (обезвреживание, нейтрализация) печенью веществ, оказывающих нейротоксическое действие.

Причины развития ПЭ носят полиэтиологический (разносторонний) характер. Существует несколько теорий, отражающих вероятные причины возникновения патологии. Некоторые ученые связывают заболевание с гипераммониемией (увеличение концентрации аммиака в крови), сторонники другой теории отводят ведущую роль в патогенезе печеночной энцефалопатии нейротрансмиттерным нарушениям.

При гипераммониемии в основе патогенеза лежит негативное влияние аммиака на клетки нервной ткани – астроциты. При поражении печени в кровоток поступает аммиак в высокой концентрации, увеличивается степень его всасывания в кишечнике, подавляется процесс его связывания в скелетных мышцах. Одна из функций астроцитов – обеспечение связи между отдельными нервными структурами.

Токсическое воздействие аммиака приводит к морфологическим и функциональным изменениям в астроцитах, что сопровождается изменением ядра клетки по альцгеймеровскому типу. ПЭ вызывает дисфункцию астроцитов, в которых происходит трансформация глутамата в глутамин. Параллельно наблюдается повышение концентрации азотистых продуктов, что коррелирует с увеличением количества свободных радикалов.

Избыточная продукция свободных радикалов провоцирует развитие окислительного стресса, что усугубляет дисфункцию астроцитов. В условиях гипераммониемии вырабатываются дефектные нейротрансмиттеры, что сопровождается сбоями в работе серотонинергической и глутаматергической системы. Параллельно происходит активация ГАМКергической системы.

Центр насыщения, расположенный в гипоталамусе, отличается повышенной чувствительностью к увеличению концентрации аммиака. Как следствие негативного воздействия аммиака у пациентов существенно понижается аппетит, что часто ассоциируется с белково-энергетической недостаточностью. Другой агент, обладающий нейротоксическим действием и участвующий в патогенезе ПЭ – марганец.

При циррозе, ассоциированном с гепатитом типа C, в патогенезе участвуют воспалительные реакции, обусловленные толерантностью вируса к терапии. На фоне совокупного воздействия влияющих факторов замедляются процессы метаболизма, протекающие в нервной ткани. При фульминантной форме ПЭ патогенез несколько отличается от механизмов развития при хронической форме.

Фульминантной считается форма, которая развивается в период до 8 недель после появления дебютных симптомов или в 2-недельный период после манифестации желтухи. Отек мозга при фульминантной форме развивается в результате накопления в нервной ткани глутамина, что приводит к набуханию астроцитов.

Согласно другой теории, ведущая роль в развитии отека мозга принадлежит расстройству церебральной ауторегуляции, что сопровождается процессами – вазодилатации (расширение сосудистого просвета), чрезмерной интенсивности церебрального кровотока и возникновения внутричерепной гипертензии.

Даже в случае благоприятного прогноза в отношении восстановления деятельности печени, вышеуказанные факторы ассоциируются с ишемией нервной ткани. Причем ишемические процессы могут впоследствии прогрессировать независимо от нормализации деятельности печени.

Клинические проявления

Печеночная энцефалопатия входит в обширный симптомокомплекс, отражающий печеночную недостаточность. Энцефалопатия печени проявляется неврологическими и психиатрическими симптомами разной степени выраженности (от субклинических, маловыраженных признаков до комы), что обуславливает необходимость индивидуально корректировать лечение.

Симптоматика при недостаточности печени, протекающей в острой форме, появляется на фоне мозгового отека и расстройства церебральной гемоперфузии (прохождение крови через нервную ткань). Атрофия мозга может развиваться вследствие гепатоцеллюлярной недостаточности (дисфункция печени, обусловленная повреждением гепатоцитов, некрозом, отмиранием ткани).

Печеночная энцефалопатия проявляется неспецифическими признаками неврологических и психических нарушений. Похожие симптомы сопровождают патологии почек. Главный диагностический маркер – изменение уровня сознания. На начальных стадиях течения клинические проявления носят минимальный характер. Когнитивная дисфункция проявляется преимущественно нарушением абстрактной мыслительной деятельности.

У пациента на протяжении длительного периода времени сохраняются навыки речи, память, интеллектуальные способности, возможность обучения. Нейропсихологические расстройства могут затруднять процесс управления автомобилем. У большинства больных на начальной стадии течения выявляются нарушения исключительно высших функций мозга без проявления неврологической симптоматики. Прогрессирование печеночной энцефалопатии приводит к появлению симптомов:

1. Повышенная раздражительность.
2. Нарушение речи.
3. Ригидность (твердость, неподатливость) мышц.
4. Тремор (дрожание) конечностей и других частей туловища.
5. Повышение тонуса мускулатуры.
6. Атаксия (нарушение согласованности движений, воспроизводимых группой мышц).
7. Замедление скорости, ограничение объема движений.
8. Постуральная неустойчивость, неспособность удерживать равновесие.
9. Повышение рефлексов.

Нередко наблюдаются признаки поражения пирамидной системы, включая проявляющийся рефлекс Бабинского (неконтролируемое разгибание большого пальца ступни при штриховом раздражении кожного покрова подошвы). Иногда заболевание сопровождается гиперкинезами (непроизвольными, патологическими движениями, обусловленными ошибочной командой мозга).

Энцефалопатия при циррозе у взрослых часто проявляется астериксисом, известным так же как порхающий тремор. Это миоклония, гиперкинез, который появляется вследствие внезапного прекращения поступления нервных импульсов-команд из мозга, что приводит к кратковременному снижению, исчезновению мышечного тонуса. В результате отсутствия тонуса на протяжении 50-200 мс нередко происходят падения. Астериксис может наблюдаться в одной или в обеих половинах туловища.

При постановке дифференциального диагноза учитывают, что астериксис нередко сопровождает такие заболевания и состояния, как поражения головного мозга органического генеза, гиперкапния (повышенная концентрация углекислого газа в крови), уремия (накопление в крови токсических веществ – преимущественно продуктов азотистого обмена). Астериксис может возникать как побочный эффект после приема некоторых лекарств (препараты Лития, Карбамазепин).

Типичные признаки печеночной энцефалопатии, протекающей в острой форме, включают расстройство пищевого поведения, инсомнию (нарушение сна), половую дисфункцию. Нетипичный для ПЭ признак – повреждение черепных нервов. Подобные симптомы могут возникать на поздних стадиях течения в преддверии развития коматозного состояния. В этом случае поражение черепных нервов коррелирует с отеком мозга.

Повышение концентрации серотонина в корковом слое лобных долей взаимосвязано с клиническими проявлениями ПЭ. Симптомы, возникающие вследствие сбоев в работе серотонинергической системы, включают нарушение циркадного ритма, моторную дисфункцию, ухудшение когнитивных способностей, изменение эмоционального фона.

Сбои в работе глутаматергической системы при печеночной энцефалопатии сопровождаются усугублением синдрома когнитивной дисфункции. При фульминантной форме клиническая картина ПЭ обычно дополняется желтухой и гипокоагуляцией (снижение способности крови к свертыванию, что сопровождается повторными кровотечениями).

Для фульминантной формы (в сравнении с хронической) типичны признаки: отек мозга, церебральная гипертензия (повышение показателей внутричерепного давления), синдром вклинения (смещение мозговых структур с помрачением сознания, нарушением дыхательной и сердечной деятельности, глазодвигательными расстройствами, угнетением рефлексов).

Возможно нарастание симптоматики под влиянием провоцирующих факторов – употребление пищи с высоким содержанием белка, анорексия (отсутствие аппетита, сопровождающееся потерей веса и поражением нервной системы), запор, инфекционные поражения.

Диагностика

Диагноз ставят при условии диагностированной печеночной недостаточности, портосистемного шунтирования и отсутствия других факторов, провоцирующих нарушение деятельности ЦНС. Анализ цереброспинальной жидкости показывает повышенную концентрацию метаболитов аммиака, в частности глутамина.

Анализ крови проводится с целью выявления состояния печени, а также концентрации аммиака, глюкозы и других веществ. Печеночные пробы показывают наличие недостаточности, нарушение функций органа. К методам инструментальной диагностики печеночной энцефалопатии относят электроэнцефалографию (изучение биоэлектрической активности мозга), МРТ, КТ.

Методы нейровизуализации применяют в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить повреждения структуры мозга органического генеза. В ходе МРТ (режим T1) наблюдается увеличение интенсивности сигнала в зоне бледного шара, лимбического отдела, пирамидных и экстрапирамидных структур, что не является специфическим диагностическим критерием ПЭ.

В рамках дифференциальной диагностики следует учитывать, что аналогичные изменения в веществе головного мозга наблюдаются при заболеваниях и состояниях, развивающихся без сочетанного цирроза печени – интоксикация марганцем, парентеральное питание (введение в организм питательных веществ посредством внутривенной инфузии в обход ЖКТ), тромбоз в зоне портальной вены, нейрофиброматоз. Показаны консультации врачей – невролога, гепатолога, терапевта.

Лечение

Основные направления терапии – выявление и устранение причин повреждения тканей печени, предотвращение прогрессирования ПЭ. Лечение осложнено наличием сопутствующих патологий. Трансплантация печени показана при рецидивирующем, прогрессирующем течении печеночной недостаточности, а также при развитии фульминантной формы. Фармацевтическое лечение печеночной энцефалопатии проводится с учетом доминирующих симптомов.

Лечение включает методы, направленные на угнетение продукции и абсорбции (всасывания) аммиака, что способствует уменьшению проявлений печеночной энцефалопатии. Показан прием препаратов – Лактулоза, Лактитол, которые в ходе метаболических превращений в толстом кишечнике трансформируются в молочную и муравьиную кислоту. Эти процессы сопровождаются повышением уровня кислотности крови, что замедляет продукцию и абсорбцию аммиака.

Пациентам рекомендовано сократить количество белка, поступающего с пищей, что способствует замедлению выработки аммиака в толстом кишечнике. В комплексной терапии ПЭ применяют препараты антибактериального действия (Неомицин, Паромомицин, Ванкомицин, Рифаксимин), которые подавляют активность микроорганизмов, вырабатывающих азотистые вещества в ЖКТ.

Характеристика заболевания

Печеночная энцефалопатия – заболевание, при котором нарушается нормальное функционирование печени, что влечет за собой проблемы в работе головного мозга. Заболевание может развиваться стремительно, когда работа печени нарушается в короткие сроки, что приводит к выраженным расстройствам нервной системы, либо постепенно, когда клетки печени – гепатоциты, отмирают не сразу. В этом случае речь идет о хронической форме печеночной энцефалопатии, при которой симптомы будут менее выраженными.

Известно, что печень способствует выведению из организма токсинов, участвует в процессе кроветворения. При заболеваниях печени функциональность органа страдает, следовательно, организм подвергается токсическому воздействию, нарушается кровообращение и питание органов. Это негативно сказывается на состоянии всех систем организма, и, в первую очередь, на работе головного мозга. Именно поэтому печеночная энцефалопатия характеризуется появлением соответствующих симптомов поражения ЦНС.

В зависимости от причин, механизм развития может быть различным:

1. Клеточный, при котором происходит массовое разрушение гепатоцитов, продукты распада которых попадают в кровь и разносятся по всему организму;
2. Токсический, при котором вредные вещества, не обезвреженные в печени, попадают в кишечник, но не выводятся из организма, отравляя его;
3. Смешанный, для которого характерны признаки первого и второго вариантов.

Факторы риска

Основными причинами развития опасного состояния являются такие факторы как:

1. Гепатиты различных видов (чаще всего, это гепатиты В и Д, реже – С и А, во время беременности влияние оказывает вирус гепатита Е);
2. Другие инфекционные заболевания печени, протекающие в острой форме (герпес, ветрянка);
3. Грибковые инфекции, поражающие ткани органа;
4. Наличие абсцессов в тканях печени;
5. Гнойные заболевания печени и желчного пузыря;
6. Пищевое отравление (например, при употреблении в пищу ядовитых грибов, таких как бледная поганка, мухомор);
7. Продолжительное негативное воздействие токсичных веществ (например, этиловый спирт, соединения хлора);
8. Бесконтрольный прием лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, препараты на основе ацетилсалициловой кислоты, фторотановые анестезирующие средства);
9. Нарушения метаболических процессов, приводящие к накоплению меди в тканях органа;
10. Повреждение крупных сосудов печени;
11. Онкологические заболевания и использование сильнодействующих химических препаратов для их терапии;
12. Систематическое употребление алкоголя;
13. Аутоиммунные патологии.

Стадии и проявления

Набор характерных признаков и скорость их развития напрямую зависят от течения патологии. При остром течении стадии быстро сменяют друг друга, заболевание развивается молниеносно, характеризуется выраженной клинической картиной. При хронической форме пациента долгое время могут не беспокоить какие – либо интенсивные проявления, он чувствует лишь незначительное ухудшение самочувствия, сонливость и слабость, снижение аппетита. Позже проявляются расстройства личности.

Диагностические меры

Помимо оценки жалоб и симптомов патологии, для постановки диагноза необходимо провести различные исследования, и на основании данных, полученных в ходе обследования, поставить окончательный диагноз. Наиболее информативными считаются следующие методы:

1. Печеночные пробы для определения уровня билирубина (при развитии поражений печени его показатели повышаются);
2. Коагулограмма для определения протромбинового индекса (он снижен);
3. ОАМ (в моче повышается билирубин и уробилин);
4. УЗИ печени для определения ее размеров (данное исследование позволяет распознать форму течения патологии, при острой печень уменьшается в размерах, при хронической, напротив, увеличивается);
5. Биопсия тканей пораженного органа для подтверждения диагноза.

Схема лечения печеночной энцефалопатии

Терапия включает в себя несколько шагов. Это особый режим питания, медикаментозное лечение, аппаратная терапия.

Соблюдение щадящего режима питания

Прежде всего, необходимо исключить из рациона все продукты с богатым содержанием белка. Для восполнения недостатка аминокислот, пациенту назначают специальные пищевые добавки (если больной находится в бессознательном состоянии, их вводят при помощи зонда). Также исключают все фрукты, овощи, ягоды, продукты, богатые клетчаткой и такими минералами как калий и натрий. Важно постоянно поддерживать водный баланс, для этого используют только чистую питьевую воду, либо специальные растворы, если имеет место выраженное обезвоживание.

Медикаментозная терапия

Важный этап в лечении – прием назначенных врачом лекарственных препаратов, позволяющих наладить работу пораженных систем и устранить симптомы:

1. Средства на основе Лактулозы для предотвращения размножения патогенной микрофлоры и снижения количества аммиака, вырабатываемого болезнетворными организмами;
2. Антибактериальные вещества (чаще всего назначают пероральный прием, однако, если пациент находится в коме, препараты вводят внутривенно);
3. Препараты для нейтрализации аммиака. Под действием таких средств токсичный элемент преобразуется в безвредный глутамин;
4. Сорбенты для детоксикации организма;
5. Средства, ослабляющие процесс выработки соляной кислоты в органах пищеварения;
6. Средства, останавливающие и предотвращающие развитие внутренних кровотечений.

Аппаратное лечение

При выраженном токсическом поражении организма пациенту требуются такие способы лечения как плазмафарез (введение донорской плазмы) или гемосорбция (очищение крови). Это необходимо лишь в тех случаях, когда другие способы терапии не дают должного результата, а патология находится на 2-4 стадии развития. При значительном повреждении печени назначают операцию по пересадке участка донорской печени. Эта операция является довольно сложной, во время процедуры повышается риск развития обильных кровотечений, способных привести к летальному исходу.

Коррекция питания

При развитии печеночной энцефалопатии важно соблюдать диету. Ограничения, которых должны придерживаться больные, весьма строги, но без коррекции рациона лечение не даст ожидаемого эффекта.

Пример меню на 7 дней

Из предложенного варианта необходимо выбрать 1 блюдо на каждый прием пищи.

1. Завтрак: Каша на воде из измельченной крупы, овощное пюре, кисель;
2. Ланч: Морковный салат, сухофрукты;
3. Обед: Овощной суп-пюре, протертые отварные овощи, картофель отварной (в ограниченном количестве);
4. Полдник: Запеченный фрукт, кисель;
5. Ужин: Злаковая каша на воде, овощное рагу (измельченное).

Прогноз на выздоровление

Печеночная энцефалопатия – опасное состояние с весьма неблагоприятным прогнозом. Хотя, все зависит от стадии развития патологии, и от того, насколько быстро одна стадия сменяется другой. Самый благоприятный прогноз – медленное течение заболевания на 1 стадии. При переходе заболевания на терминальный этап, шанс на успешный исход практически отсутствует.

Симптомы печеночной энцефалопатии включают неспецифические симптомы расстройства психики, нервно-мышечные проявления, астериксис, изменения электроэнцефалограммы.

Оценка степени выраженности угнетения сознания производится по шкале Глазго.

Функциональные пробы	Характер реакции	Оценка в баллах
Отрывание глаз	Спонтанное открывание	4
в ответ на словесный приказ	3
В ответ на болевое раздражение	2
Отсутствует	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесный приказ	6
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечностей)	5
Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей)	4
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение	3
Патологические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение	2
Отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные	5
ответы
Спутанная речь	4
Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы	3
Нечленораздельные звуки	2
Отсутствие речи	1

Суммируются результаты трех функциональных проб — открывания глаз, двигательной активности, словесных ответов. Общий итог подсчитывается в баллах.

При печёночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов. Она включает неврологические и психические нарушения. Характерной особенностью печёночной энцефалопатии является изменчивость клинической картины у различных больных. Диагностировать энцефалопатию легко, например у поступающего в стационар с желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом больного циррозом печени, при обследовании которого выявляют спутанность сознания и «хлопающий» тремор. Если анамнез неизвестен и нет явных факторов, способствующих ухудшению течения заболевания, врач может не распознать начало печёночной энцефалопатии, если не придаст должного значения малозаметным проявлениям синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные, полученные от членов семьи, заметивших изменение состояния больного.

Осматривая больных циррозом печени с нейропсихическими нарушениями, особенно в тех случаях, если они появились внезапно, врач должен учитывать возможность развития неврологических симптомов у редких больных с внутричерепным кровотечением, травмой, инфекцией, опухолью головного мозга, а также при поражении головного мозга в результате приёма лекарственных препаратов или других метаболических нарушений.

Клинические признаки и данные обследования у больных с печёночной энцефалопатией различаются между собой, особенно при длительном течении хронического заболевания. Клиническая картина зависит от характера и тяжести факторов, вызвавших ухудшение состояния, и от этиологии заболевания. У детей может развиться крайне острая реакция, часто сопровождающаяся психомоторным возбуждением.

В клинической картине, характерной для печёночной энцефалопатии, для удобства описания можно выделить расстройства сознания, личности, интеллекта и речи.

Для печёночной энцефалопатии характерно нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К ранним признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение состояния ведёт к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы. Кома вначале напоминает нормальный сон, однако по мере её утяжеления больной полностью перестает реагировать на внешние раздражители. Эти нарушения могут быть приостановлены на любом уровне. Быстрое изменение уровня сознания сопровождается развитием делирия.

Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. Они включают ребячливость, раздражительность, потерю интереса к семье. Подобные изменения личности могут обнаруживаться даже у больных в состоянии ремиссии, что предполагает вовлечение в патологический процесс лобных долей головного мозга. Эти больные, как правило, коммуникабельные, любезные люди с облегчёнными социальными контактами. У них часто наблюдаются игривое настроение, эйфория.

Расстройства интеллекта варьируют по степени тяжести от лёгкого нарушения организации этого психического процесса до выраженного, сопровождающегося спутанностью сознания. Изолированные расстройства возникают на фоне ясного сознания и связаны с нарушением оптико-пространственной деятельности. Наиболее легко они выявляются в виде конструктивной апраксии, выражающейся в неспособности больных скопировать простой узор из кубиков или спичек. Для оценки прогрессирования заболевания можно последовательно обследовать больных при помощи теста Рейтана на соединение чисел. Расстройства письма проявляются в виде нарушений начертания букв, поэтому ежедневные записи больного хорошо отражают развитие заболевания. Нарушение распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и положению в пространстве, в дальнейшем ведёт к таким расстройствам, как мочеиспускание и дефекация в неподходящих местах. Несмотря на такие нарушения поведения, у больных часто сохраняется критика.

Речь у больных становится замедленной, невнятной, а голос — монотонным. В глубоком сопоре становится заметна дисфазия, которая всегда сочетается с персеверациями.

У некоторых больных наблюдается печёночный запах изо рта. Этот кислый каловый запах при дыхании обусловлен меркаптанами — летучими веществами, которые в норме образуются в кале бактериями. Если меркаптаны не удаляются через печень, они экскретируются лёгкими и появляются в выдыхаемом воздухе. Печёночный запах не связан со степенью или длительностью энцефалопатии, его отсутствие не позволяет исключить печёночную энцефалопатию.

Наиболее характерным неврологическим признаком при печёночной энцефалопатии является «хлопающий» тремор (астериксис). Он связан с нарушением поступления афферентных импульсов от суставов и других частей опорно-двигательной системы в ретикулярную формацию ствола мозга, что приводит к неспособности удерживать позу. «Хлопающий» тремор демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движении к пястно-фаланговых и лучезапястном суставах, часто сопровождаемые латеральными движениями пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык, втянутый рот и плотно сомкнутые веки, появляется атаксия при ходьбе. Тремор наиболее выражен во время поддержания постоянной позы, менее заметен при движении и отсутствует во время отдыха. Обычно он двусторонний, но не синхронный: тремор может быть более выражен на одной стороне тела, чем на другой. Его можно оценить при осторожном поднятии конечности или при пожимании больным руки врача. Во время комы тремор исчезает. «Хлопающий» тремор неспецифичен для печёночной прекомы. Его наблюдают при уремии, дыхательной и тяжёлой сердечной недостаточности.

Глубокие сухожильные рефлексы обычно повышены. На некоторых стадиях печёночной энцефалопатии повышен мышечный тонус, причём мышечная ригидность часто сопровождается длительным клонусом стоп. Во время комы больные становятся вялыми, рефлексы исчезают.

Сгибательные подошвенные рефлексы в глубоком сопоре или коме переходят в разгибательные. В терминальном состоянии могут наблюдаться гипервентиляция и гипертермия. О диффузном характере церебральных нарушений при печёночной энцефалопатии также свидетельствуют чрезмерный аппетит больных, мышечные подёргивания, хватательный и сосательный рефлексы. Расстройства зрения включают обратимую корковую слепоту.

Состояние больных нестабильное, за ними необходимо усиленное наблюдение.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии зависят от ее стадии и типа течения (острая, подострая, хроническая).

Острая печеночная энцефалопатия характеризуется внезапным началом, коротким и крайне тяжелым течением, продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Может быстро наступить печеночная кома. При острой печеночной недостаточности прогноз определяется возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет; этиологией (прогноз хуже при вирусной по сравнению с лекарственной природой заболевания); наличием желтухи, появившейся ранее чем за неделю до энцефалопатии.

Острая печеночная энцефалопатия развивается при остром вирусном, токсическом, медикаментозном гепатитах, а также у больных циррозом печени при наслоении острого некроза на цирротические изменения в терминальной фазе болезни. Как правило, острая печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени возникает при резко выраженном обострении заболевания, а также при воздействии провоцирующих факторов: алкогольных эксцессов, приема наркотических анальгетиков, снотворных средств, воздействия токсических гепатотропных веществ, инфекции.

Подострая печеночная энцефалопатия отличается от острой лишь длительностью развития симптомов и замедленным развитием комы (за неделю и более). Иногда подострая энцефалопатия приобретает рецидивирующее течение, в периоды ремиссии больные чувствуют себя удовлетворительно, так как явления энцефалопатии значительно уменьшаются.

Хроническая печеночная энцефалопатия наблюдается преимущественно у больных циррозом печени с портальной гипертензией.

Выделяют хроническую рецидивирующую и непрерывнотекущую энцефалопатию. Для хронической печеночной энцефалопатии характерны постоянные изменения психической сферы различной степени выраженности, которые периодически могут усиливаться (изменения характера, эмоций, настроения, нарушения внимания, памяти, интеллекта), возможны паркинсонический тремор, ригидность мышц, нарушения внимания, памяти. Важным критерием диагностики хронической печеночной энцефалопатии является эффективность правильного и своевременного ее лечения.

В настоящее время существует три теории развития печеночной энцефалопатии:

• токсическая,
• ложных нейротрансмиттеров,
• нарушения обмена у-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Исходя из токсической теории, основную роль в развитии ПЭ играют аммиак, жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Среди эндогенных нейротоксинов ведущим является аммиак, в основном образующийся в толстой кишке (гидролиз белка и мочевины интестинальной микрофлорой), в мышцах, почках, тонкой кишке, печени.

Аммиак, образующийся в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитино-вый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При печеночной энцефалопатии происходит снижение скорости метаболизма аммиака и других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам.

Механизм действия метаболитов на ЦНС до конца неясен. Наиболее обоснованной является теория нарушения энергетических процессов в нейронах, согласно которой неионизированный аммиак легко проникает через гематоэнцефалический барьер, мембраны нейронов и митохондрий, где наблюдается ферментативная реакция, вследствие которой из иона аммония и (3-кетоглутарата образуется глутамат. При этом происходит снижение скорости окисления глюкозы, что ведет к энергетическому голоданию клеток мозга. Усиленный синтез глутамина в мозге вызывает осмотический отеки снижение содержания нейро-трансмиттера глутамата.

Согласно теории ложных нейротрансмиттеров, при повышенном катаболизме белкаи использовании в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина) происходит поступление в кровь значительного количества ароматических аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана, метаболизм которых осуществляется в печени. Снижение уровня аминокислот с разветвленной цепью в плазме способствует избыточному поступлению в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, использующих аналогичную с аминокислотами с разветвленной цепью транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер/Соотношение (валин + лейцин + изолейцин)/(фенилаланин + тирозин + триптофан) у здорового человека составляет 3-3,5, при печеночной энцефалопатии оно снижается в крови и спинномозговой жидкости до 1,5 и ниже. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот, являющихся предшественниками ложных трансмиттеров, вызывает торможение ферментной системы, превращающей тирозин в ДОФА (диоксифенилаланин), преобразующийся в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм соединений протекает альтернативным путем. Увеличение в ЦНС уровня ложных нейротранс-миттеров октопаннина, фенилэтиламина, тиронина способствует угнетению нервной системы, истощению функций мозга и развитию энцефалопатии.

Теория усиленной ГАМКергической передачи основывается на повышении активности ингибиторной нейротрансмиттерной системы, что обусловлено снижением печеночного клиренса ГАМК, образующейся в кишечнике.

ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в головном мозге. Кислота синтезируется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата при помощи глутаматдекарбоксилазы. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране, являющимся частью большого молекулярного комплекса. Кроме того, на рецепторе имеются места связывания с бензо-диазепинами и барбитуратами. Блокирование любого из этих лигандов ведет к открытию хлорных каналов. После поступления в клетку ионов хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов. У больных заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии уровень ГАМК в плазме повышен. Указанная гипотеза подтверждается наличием у больных с ПЭ высокого содержания в плазме и мозге ГАМК и ГАМК-подобных субстанций, наличием зрительных вызванных потенциалов, повышением количества ГАМК-рецепторов в мозге

Ведущее место в развитии печеночной энцефалопатии отводится состоянию системы детоксикации печени, в частности клеткам системы мононуклеарных фагоцитов, играющих важную роль в поддержании гомеостаза. Мононуклеарные фагоциты обеспечивают неспецифическую антибактериальную защиту организма. Секретируемьге макрофагами ранние провоспалительные, а затем противоспалительные цитокины контролируют первую линию защиты, обеспечивая рекрутирование и активизацию не только макрофагов, но и других защитных клеток (гранулоцитов, естественных киллеров).

Моноциты (макрофаги) обладают свойствами антигенпрезентирующих клеток — способностью прикреплять, захватывать и перерабаты-вать антиген до уровня пептидных фрагментов — эпитоиов, возможностью синтезировать широкий спектр собственных антигенов HLA I и И классов. Активированный макрофаг выполняет функции эффекторной клетки в защитных и повреждающих реакциях клеточного иммунитета — гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, антигенпредставляющие макрофаги принимают участие в захвате, переработке, «представлении» антигенов лимфоцитам. Антигенпредставляющие макрофаги являются наиболее мощными индукторами иммунного ответа.

В функциональном плане структурные образования паренхимы и стромы печени находятся в постоянном взаимодействии. К строме, помимо глиссоновои капсулы, портальных трактов, относятся сосудистые капилляры, синусоиды, представляющие систему узких каналов, расположенных между печеночными балками.

Интенсивность гематотканевого обмена в значительной степени зависит от скорости кровотока в синусоидах, что, в свою очередь, связано с особенностями их строения.

Изменение морфофункционального состояния макрофагов синусоидов во многом обеспечивает реализацию патогенных механизмов развития печеночной энцефалопатии. Нами установлено, что у больных хроническим гепатитом с начальными проявлениями печеночной энцефалопатии микроциркуляторное русло печени и ее синусоидальные капилляры на фоне характерных морфологических изменений, свойственных для основного процесса, подвержены реактивным изменениям При этом происходит набухание эндотелиальной выстилки капилляров за счет внутриклеточного отека эндотелиоцитов. В ряде случаев прослеживается пресинусоидальное пространство Диссе. Куц. феровские клетки выглядят набухшими, приобретают вид эпителиоидных клеток, часто образуя гранулему. Наблюдаются выраженный отек, дистрофические процессы и апоптоз гепатоцитов Интенсивность дистрофических изменений эндотелиоцитов и купферовских клеток синусоидов в сравнении с гепатоцитами печеночных балок выражена более слабо.

Поступающие в печень из системной циркуляции эндотоксины воздействуют на клетки эндотелиальной выстилки синусоидов и гепатоцитов, нарушая их функциональную активность, что проявляется продукцией и высвобождением белков острой фазы и угнетением печеночного синтеза белков. Наблюдаются синтез и секреция первичных медиаторов воспаления — интерлейкинов, среди которых провос-палительным действием обладают фактор некроза опухолей (TNF-a), интерлейкины-ip (IL-lp), -6 (IL-6), -8 (IL-8). В печеночных синусоидах происходит быстрая маргинация и адгезия нейтрофилов, экспрессия межклеточных адгезивных молекул (intracellular adhesion molecule — ICAM-1). Нейтрофильные адгезивные интегрины являются рецепторами и состоят из Мас-1 (CD-llb/CD-18) и лимфоцитарного функция — ассоциированного антигена-1 (CD-llb/CD-18). Эндотоксины и TNF-a индуцируют нейтрофилы к продукции ряда биологически активных молекул. При этом высвобождается большое количество перекиси водорода (Н2О2), активных радикалов кислорода (СЬ), эластазы. Под их влиянием наблюдается ингибирование активности каталазы пероксисом, угнетение гепатоцеллюлярной активности по нейтрализации перекиси водорода, других активных радикалов кислорода, образующихся в реакции пероксидации, увеличение объема гепатоцитов. Нарушение в гепатоцитах митохондриального дыхания способствует индукции гепатоцеллюлярного апоптоза — второго (наряду с некрозом) пути гибели клеток печени. В момент максимальной активности энергетического обмена клетки СМФ генерируют активные формы кислорода (АФК), обладающие мощным антимикробным и цитотоксическим действием, запускают процессы свободнорадикального окисления. Высокие концентрации АФК оказывают пагубное действие на клеточные мембраны гепатоцитов, способствуя нарушению их целостности, что проявляется цитолитическим синдромом. Инактивация негативного воздействия АФК на ткани осуществляется системой антиокси-дантной защиты (АОЗ), основными компонентами которой являются СОД, система глутатиона, аскорбиновая и мочевая кислоты, металлоферменты печени.

Выраженность процессов ПОЛ, параметров АОЗ, степени пероксилации липидных и белковых молекул у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии способствует снижению мощности ферментативного звена антиоксидантной системы, сдвигам окислительно-восстановительного потенциала в тиолдисульфидной системе в сторону окисления. Повышение пероксидации белков сочетается с увеличением содержания вторичных продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида). Увеличение продуктов ПОЛ влечет за собой прогрессивное снижение активности ферментативного и неферментативного звена антирадикальной защиты, свидетельствующее об истощении ее компенсаторных возможностей.

Чрезвычайно широкий спектр активирующего действия цитокинов способствует повышению прокоагулянтнои активности, что дает право на существование повышенной внутрисосудистой прокоагулянтнои активности эндотелия, внутрисосудистой гиперкоагуляции — развитию сладж-синдрома на фоне системной гилокоагуляции, обусловленной тромбоцитопенией, нарушением плазменного звена коагуляции.

Известно, что тканевым макрофагам отводится ведущая роль в модуляции иммунного ответа. В распознавании антигенов важная роль принадлежит клеткам Купфера и эндотелиоцитам синусоидов.

При печеночной энцефалопатии преобладают Т-хелперы 2-го типа над клетками 1-го типа, что проявляется увеличением концентрации ЦИК, иммуноглобулинов классов М и G. Указанные изменения осложняют течение процесса в печени. Высокие концентрации TNF-a, IL-lp сочетаются с изменениями в интерфероновом статусе. У больных хроническими гепатитами с печеночной энцефалопатией отмечается снижение продукции IFN-a, IFN-y, повышение содержания сывороточ- ного интерферона.

Высокая активность цитокинов приводит к нарушению процессов захвата гепатоцитами желчных кислот из крови синусоидов, снижению активности К+,Ca+-АТФазы, развитию внутриклеточного холестаза. При этом в сыворотке крови повышается содержание холестерина, желчных кислот, активности ГГТП, наблюдается избыточное отложение компонентов желчи в печеночных клетках.

Полученные данные дают повод рассматривать патогенез печеночной эНцефалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени с позиции проявлений печеночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных моноцитов. В настоящее время наиболее распространенной патогенетической моделью энцефалопатии, связывающей печень и головной мозг, является «гипотеза глии». Подразумевается, что имеет место избыточная концентрация в крови аммиака и других эндогенных эндотоксинов, которые на фоне пече-ночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования, нарушения активности клеток мононуклеарных фагоцитов изменяют постсинаптические рецепторы, процессы нейротрансмиссии, проницаемость ГЭБ, снижают обеспечение нейронов АТФ и в конечном итоге вызывают клинические проявления печеночной энцефалопатии.

Классификация печеночной энцефалопатииоснована на характере течения и особенностях нервно-психических симптомов.

Выделяют следующие формы течения печеночной энцефалопатии:

• Острую.
• Латентную.
• Клинически выраженную.

Особые формы:

• хроническая;
• рецидивирующая;
• гепатоцеребральную дегенерацию;
• спастический парапарез.