Переливание крови: показания и противопоказания

В связи с большим риском разрушения эритроцитов (гемолизом), инфекционных осложнений, аллергических реакций цельная кровь переливается при острой кровопотере, если невозможно другими способами устранить дефицит эритроцитов и плазмы. Гораздо больше показаний для введения компонентов крови:

• кровопотеря более 15% всего объема кровеносного русла;
• геморрагический, травматический шок (на фоне кровотечения);
• обширные операции с массивным повреждением тканей;
• тяжелая анемия;
• инфекционные, септические процессы с выраженной интоксикацией;
• нарушение свертывания крови;
• продолжающееся кровотечение после операции или травмы;
• ожоговая болезнь;
• нарушение образования клеток крови в костном мозге;
• длительная воспалительная реакция со снижением иммунитета;
• отравления ядами, разрушающими эритроциты.

Гемотрансфузия и переливание компонентов крови проводится с заместительной и кровоостанавливающей целью, такая терапия также имеет стимулирующее и дезинтоксикационное (очищающее) действие.

Противопоказания у пациентов

Донорская кровь, даже совпадающая по группе и резусу, не является полным заменителем собственной. В процессе переливания в организм попадают части разрушенных белков, что создает нагрузку на печень и почки, а дополнительный объем жидкости требует усиленной работы сосудов и сердца.

Введение чужеродных тканей активизирует обменные процессы и иммунную защиту. Это может обострить хронические болезни, стимулировать рост опухоли.

Тем не менее при острой кровопотере речь идет о спасении жизни, поэтому многими из противопоказаний к гемотрансфузии пренебрегают. При плановом переливании отбор пациентов строже. Не рекомендуется введение крови при наличии:

• острого нарушения мозгового и коронарного кровотока (инсульт, инфаркт);
• отека легких;
• ревматического процесса в активной фазе;
• бактериального эндокардита с острым и подострым течением;
• сердечной недостаточности от 2 стадии;
• выраженной аллергии;
• артериальной гипертензии с осложнениями;
• тромбоэмболии;
• нарушении функции почек и печени в тяжелой форме, остром гломерулонефрите и гепатите;
• пороках сердца;
• геморрагическом васкулите;
• обострении туберкулезной инфекции.

Подготовка к переливанию крови

Проведение гемотрансфузии предполагает подготовку пациента, исследование качества крови, определение групповой и резусной принадлежности крови донора и больного, а также врач должен убедиться, что они совместимы между собой.

Алгоритм действия врача

Вначале врач опрашивает пациента о наличии переливаний крови в прошлом и их переносимости. У женщин нужно знать, не было ли беременности, протекавшей с резус-конфликтом. Затем следует определить показания к гемотрансфузии и возможные ограничения из-за сопутствующих заболеваний.

Правила вливания крови от донора к больному (реципиенту):

1. Вначале нужно определить групповую и резусную принадлежности крови пациента.
2. Подобрать полное соответствие донорской по этим параметрам (одногруппная и однорезусная).
3. Проверить на годность.
4. По системе АВО провести исследование крови донора.
5. При помощи проб на совместимость по АВО и резусу определить пригодность для вливания.
6. Выполнить биологическую пробу.
7. Осуществить гемотрансфузию.
8. Зафиксировать документально переливание и реакцию на него пациента.

Оценка годности крови

Поступившую кровь для трансфузии нужно в обязательном порядке оценить по таким критериям:

• на этикетке есть указание о необходимой групповой и резусной принадлежности;
• правильно выбран нужный компонент или цельная кровь;
• срок годности не истек;
• упаковка имеет признаки герметичности;
• кровь делится на три четко видимых слоя: желтый верхний (плазма), средний серый (тромбоциты и лейкоциты), нижний красный (эритроциты);
• плазменная часть прозрачная, в ней нет хлопьев, нитей, пленок, сгустков, красного оттенка из-за разрушения эритроцитов.

При отрицательном результате всех проб (не было агглютинации эритроцитов) приступают к переливанию. После подсоединения системы больному три раза (с трехминутным интервалом) вливают по 10 мл крови донора и оценивают ее переносимость.

Эту пробу называют биологической, а ее итогом должно быть отсутствие:

• одышки;
• резкого учащения пульса;
• прилива жара;
• покраснения кожи;
• боли в животе или поясничной области.

Методы проведения переливания

Если кровь поступает сразу от донора к пациенту, то такая методика называется прямой. Она требует наличия специального инструментария, так как необходимо струйное введение, чтобы не допускать сворачивания. Применяется очень редко. Во всех остальных случаях после взятия донорской крови ее подвергают обработке, затем хранят до гемотрансфузии.

Переливают кровь при помощи внутривенного введения, внутриартериальное используют при крайне тяжелых травмах. Иногда требуется внутрикостный или внутрисердечный способ. Помимо обычного (непрямого) существуют и особые виды – реинфузия, обменный и аутотрансфузионный.

Реинфузия

При травме или операции кровь, попавшая в полость тела (брюшную, грудную), при помощи аппарата собирается и фильтруется, а затем вводится больному обратно. Метод показан при кровопотере более 20% от всего объема, внематочной беременность с кровотечением, обширных хирургических вмешательствах на сердце, крупных сосудах, в ортопедической практике.

Противопоказаниями являются инфекции, невозможность очистки крови.

Аутогемотрансфузия

Кровь больного предварительно заготавливается до операции или на случай сильного кровотечения при родах. Этот метод имеет существенные преимущества, так как снижается риск заражения и аллергических реакций, введенные эритроциты хорошо приживаются. Применение аутодонорства возможно при таких ситуациях:

• плановая обширная операция с потерей от 15% объема крови;
• третий триместр беременности с необходимостью кесарево сечения;
• редкая группа крови;
• пациент не соглашается на донорскую кровь;
• возраст от 5 до 70 лет;
• относительно удовлетворительное общее состояние;
• отсутствие анемии, астении, инфекции, предынфарктного состояния.

Обменная гемотрансфузия

Из кровеносного русла частично или полностью удаляется кровь, а взамен вводится донорская. Используется при отравлениях, разрушении (гемолизе) эритроцитов у новорожденного, несовместимости крови по группе, резусу или антигенному составу у ребенка и матери (сразу после родов). Чаще всего применяется в первые сутки жизни у детей с высокими показателями билирубина и снижением гемоглобина ниже 100 г/л.

Особенности у детей

У ребенка перед трансфузией крови нужно установить его собственную группу и резус, а также эти показатели у матери. Эритроциты младенца проверяют при помощи пробы Кумбса на совместимость с донорскими клетками. Если у матери и новорожденного одна группа и резус-фактор, то для диагностики можно взять материнскую сыворотку.

Что такое «синдром массивной гемотрансфузии»

Если больному за сутки вводится кровь в количестве равном его объему, то это существенно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы. Из-за одновременного наличия тяжелого исходного состояния и обильного переливания донорской крови нередко возникают осложнения:

• сдвиг кислотности крови в кислую сторону (ацидоз);
• избыток калия при длительном хранении крови донора (более 7 дней), особенно опасен для новорожденных;
• снижение кальция из-за интоксикации цитратами (консервантами);
• увеличенная концентрация глюкозы;
• кровоточивость из-за потери факторов свертывания и тромбоцитов в хранящейся крови;
• анемия, снижение количества лейкоцитов, белков;
• развитие ДВС-синдрома (образование микротромбов в сосудах) с последующей закупоркой сосудов легких;
• снижение температуры тела, так как донорская кровь поступает из холодильных камер;
• сосудистый коллапс, брадикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца;
• мелкоточечные кровоизлияния, почечные и кишечные кровотечения.

Для предупреждения синдрома массивных трансфузий нужно по возможности использовать свежую кровь, согревать воздух в операционной, а также постоянно контролировать и корректировать основные показатели кровообращения, коагулограммы, состава крови пациента. Восстановление потери крови нужно проводить при помощи кровезаменителей в сочетании с эритроцитарной массой.

Возможные осложнения после переливания крови

Сразу же после трансфузии или на протяжении первых часов почти у всех пациентов отмечается реакция на введение крови – озноб, лихорадка, головная и мышечная боль, давление в груди, болезненность в поясничной области, одышка, тошнота, зуд и сыпь на коже. Они стихают после симптоматической терапии.

При недостаточной индивидуальной совместимости крови или нарушении правил гемотрансфузии возникают тяжелые осложнения:

• анафилактический шок – удушье, падение давления, тахикардия, покраснение лица и верхней части туловища;
• острое расширение сердца из-за перегрузки правых отделов – одышка, боль в области печени и сердца, низкое артериальное и высокое венозное давление, остановка сокращений;
• попадание воздуха или тромба в вену, а затем в легочную артерию с последующей закупоркой, проявляется острой болью в груди, кашлем, посинением кожи, шоковым состоянием. При более мелких поражениях возникает инфаркт легкого;
• интоксикация калием и цитратом – гипотония, нарушение проводимости миокарда, судороги, угнетение дыхания и сердечных сокращений;
• гемотрансфузионный шок при несовместимости крови – возникает массивное разрушение эритроцитов, падение давления и острая почечная недостаточность.

Почему гемотрансфузия считается допингом у спортсменов

В спортивной медицине используется техника аутогемотрансфузии. Для этого перед соревнованием у спортсменов заблаговременно берут кровь (за 2 — 3 месяца) и ее обрабатывают, выделяют эритроциты и замораживают. Перед введением эритроцитарную массу размораживают и соединяют с солевым раствором.

Эффективность такой процедуры для повышения работоспособности и выносливости связана с несколькими причинами:

• забор крови оказывает тренирующее воздействие, повышая устойчивость к гипоксии;
• искусственный дефицит эритроцитов активизирует работу надпочечников, иммунной системы, костного мозга;
• введение эритроцитарной массы резко повышает кислородный резерв крови и помогает переносимости высоких физических нагрузок.

Тем не менее аутогемотрансфузия имеет и негативные последствия. Они связаны с техникой переливания и возможностью закупорки сосудов, повышением плотности крови, риском перегрузки правой половины сердца, реакцией на консерванты. Введение собственных эритроцитов и стимулятора их образования (эритропоэтина) считается допингом, но обнаружение их при анализах у спортсменов крайне затруднительно.

Гемотрансфузия проводится по строгим показаниям. Эта операция предполагает определение группы крови и резус-фактора каждый раз перед переливанием у донора и реципиента. Обязательным условием являются также пробы на совместимость и биологический тест. При несоблюдении правил проведения возникают осложнения, некоторые из них опасны для жизни. Собственную кровь вводят спортсменам перед соревнованиями, такая процедура считается допингом.

Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:

• анемии различного происхождения;
• болезни крови;
• гнойно-воспалительныезаболевания;
• тяжелые интоксикации.

Главная цель переливания крови — возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.

Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться.

Противопоказания к переливанию крови:

• декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;
• септический эндокардит;
• гипертония 3 степени;
• нарушение мозгового кровообращения;
• тромбоэмболическая болезнь;
• отек легких;
• острый гломерулонефрит;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• общий амилоидоз;
• аллергия;
• бронхиальная астма.

Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез.

К группе опасных реципиентов относятся:

• больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями;
• женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;
• больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.

Механизм действия перелитой крови и ее компонентов

Гемотрансфузии оказывают определенное влияние на организм реципиента. Эффекты производимые перелитой донорской кровью могут быть не только полезными (лечебными), но и вредными – вызывать в организме реципиента существенные сдвиги вплоть до развития тяжелых осложнений. В этой главе будут рассмотрены только положительные аспекты воздействия донорской крови. Совокупность положительных воздействий гемотрансфузии на организм реципиента – это ее лечебный эффект. Он обусловливается замещающим, стимулирующим, гемостатическим и гемодинамическим действиями перелитой донорской крови. Этот эффект проявляется при наличии соответствующей недостаточности: либо дефиците ОЦК, либо дефиците клеточных элементов (эритроцитов, тромбоцитов и т.д.).

В настоящее время, по мнению В.А. Аграненко (1997), в практической медицине подход к переливанию крови и ее компонентов с лечебной целью должен базироваться в основном на заместительном и гемостатическом лечебном эффекте действия трансфузий клеточных и белковых компонентов крови.

Гемодинамическое действие

Изначально переливание крови использовалось с целью восстановления ОЦК. Перелитая кровь не только восстанавливает ОЦК, но и удерживает его на достаточно высоком уровне продолжительное время. Кроме того, переливание гомологичной крови больным с кровопотерей стимулирует приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что обусловливает эффект так называемой аутогемодилюции, способствующей улучшению кровотока. Не остается при этом в стороне и система микроциркуляции – здесь происходит расширение артериол и венул, раскрывается капиллярная сеть, в которой ускоряется ток крови.

Кроме того, за счет частичного блокирования артериовенозных шунтов происходит снижение сброса крови из артериальной системы в венозную. Все это приводит к повышению потребления кислорода и нормализации показателей кислотно-щелочногоравновесия.

Гемостатическое действие

Гемостатическое действие достигается переливанием либо цельной крови, либо ее препаратов (ТМ, свежая или сухая плазма), либо изолированных и концентрированных факторов свертывания крови, содержащихся в плазме.

Кровь постоянно находится в жидком состоянии и в то же время всегда готова к образованию тромба при повреждении сосудистой стенки. За поддержание подобного равновесия отвечает многокомпонентная физиологическая система регуляции агрегатного состояния крови(РАСК-система).Она отличается значительной лабильностью и даже, казалось бы, небольшие изменения во внутренней среде организма могут вывести ее из состояния равновесия с последующей активацией системы гемостаза.

Аутологичная кровь, перелитая реципиенту, вызывает умеренную гиперкоагуляцию, которая обусловлена увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной функции крови. Также установлено, что аутологичная кровь стимулирует систему гемостаза за счет содержащихся в ней биологически активных веществ.

Заместительное действие

Заместительное действие перелитой крови имеет большое значение при оказании помощи пациентам с целым рядом тяжелых патологических состояний. Кровь небольших сроков хранения (до 3–10суток) выполняет в достаточной мере кислородно-транспортнуюфункцию, что устраняет гипоксию на клеточном, тканевом и органном уровнях и восстанавливает нарушенные в результате анемизации функции органов и систем. Введенные с перелитой кровью (плазмой) белки длительно циркулируют в организме (до18–36суток), включаясь в последующем в процессы обмена. На продолжительность заместительного эффекта оказывают влияние такие факторы, как исходное состояние организма, качество перелитой крови, методы и сроки консервирования крови.

Стимулирующее действие

Стимулирующее действие перелитой крови начинает проявляться с 3 сут после переливания малых и средних доз гомологичной крови. Именно им обусловлены защитный, дезинтоксикационный и трофический эффекты гемотрансфузии. Вероятнее всего это действие запускается через механизм типичной стрессовой реакции. В результате у реципиента наблюдаются разнообразные изменения в обмене веществ:

• повышается основной обмен;
• увеличивается дыхательный коэффициент;
• повышается газообмен.