Что такое легочное сердце

Легочное сердце, или правожелудочковая недостаточность, — серьезное состояние, возникающее из-за заболеваний легких, которые повышают давление в легочной артерии и перегружают правый желудочек сердца. Понимание механизмов развития легочного сердца, его симптомов, диагностики и лечения важно для своевременного выявления и предотвращения осложнений, что может улучшить качество жизни пациентов и снизить риск летального исхода. Эта статья поможет читателям разобраться в патологии, ее причинах и подходах к лечению.

Механизм развития патологии

Анатомический патогенез связан с гибелью сосудов, что происходит вследствие венозного тромбоза, повреждения альвеол и уменьшения количества капилляров. В первую очередь страдают мелкие сосуды. Изменения становятся заметными при разрушении 5% сосудов. Патологические изменения в сердечной мышце начинаются при увеличении этого показателя до 15%.

Увеличение правого желудочка и других компонентов сердца приводит к сердечной недостаточности и снижению сократительной способности правой стороны. Это, в свою очередь, снижает объем кровообращения, что вызывает повышение давления.

Функциональный механизм заключается в изменении объема кровотока. При увеличении кровообращения возрастает давление, что приводит к кислородному голоданию и сужению капилляров. Однако, когда кислород поступает в орган, мелкие сосуды резко расширяются.

Резкое повышение давления в области груди вызывает кашель. Гипоксия делает кровь более вязкой и активирует синтез тромбоксана, гистамина, серотонина и молочной кислоты. Компоненты, способствующие сужению сосудов, приводят к гипертензии легких.

Для данной патологии характерно повышенное давление в правой части сердца и ряд нарушений, возникающих на этой основе, которые затрагивают малый круг кровообращения. По распространенности среди сердечно-сосудистых заболеваний этот недуг занимает третье место после ишемии и артериальной гипертензии. Он чаще всего встречается у пациентов с заболеваниями дыхательной системы и сердечно-сосудистой системы.

Чтобы понять природу этого состояния и его причины, важно рассмотреть взаимосвязь между этими двумя системами. Путь поступления кислорода в организм включает:

• Прохождение венозной крови через правые отделы сердца.
• Движение крови по легочной артерии.
• Газообмен в легких.
• Направление артериальной крови в левые отделы сердца.
• Распространение артериальной крови по всему организму.

Легочное сердце, или правожелудочковая недостаточность, представляет собой состояние, при котором правый желудочек сердца увеличивается и ослабевает из-за повышенного давления в легочных артериях. Эксперты отмечают, что это заболевание часто связано с хроническими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или легочная гипертензия. По мнению специалистов, ранняя диагностика и лечение основного заболевания играют ключевую роль в предотвращении прогрессирования легочного сердца. Важно также учитывать, что симптомы могут быть неявными, что затрудняет своевременное обращение за медицинской помощью. Профилактика и контроль факторов риска, таких как курение и ожирение, могут значительно снизить вероятность развития этого состояния.

Легочное сердце – причины, симптомы, диагностика, лечение

Как классифицируют заболевание?

По состоянию компенсации хроническое легочное сердце бывает:

• декомпенсированным;
• компенсированным.

По течению различают три формы заболевания:

1. Острая. Данная форма развивается очень быстро, в период от нескольких минут до нескольких часов (дней).
2. Подострая. Развитие такой формы заболевания происходит в течение нескольких дней (недель).
3. Хроническая. Хроническое легочное сердце может формироваться в течение нескольких лет.

По этиологии заболевание может быть:

1. Бронхопульмональным: такую форму болезни вызывают пневмокониоз, бронхиальная астма, бронхит.
2. Васкулярным: возникает при патологиях, которые поражают легочные сосуды.
3. Торакодиафрагмальным: данную форму провоцируют заболевания, нарушающие вентиляцию из-за нарушения подвижности грудной клетки.

Аспект	Описание	Значение для пациента
Определение	Увеличение и/или дисфункция правого желудочка сердца, вызванные заболеваниями легких или сосудов легких.	Понимание причины симптомов и необходимости лечения.
Причины	Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), интерстициальные заболевания легких, тромбоэмболия легочной артерии, кифосколиоз, муковисцидоз.	Выявление основного заболевания для целенаправленного лечения.
Симптомы	Одышка (особенно при нагрузке), отеки ног, цианоз (синюшность кожи), боли в груди, сердцебиение, утомляемость, обмороки.	Раннее распознавание симптомов для своевременного обращения к врачу.
Диагностика	ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки, КТ легких, функциональные пробы легких, катетеризация правых отделов сердца.	Подтверждение диагноза и оценка степени тяжести для выбора тактики лечения.
Лечение	Лечение основного заболевания, кислородотерапия, диуретики, антикоагулянты, вазодилататоры легочных артерий, сердечные гликозиды.	Улучшение качества жизни, замедление прогрессирования заболевания, предотвращение осложнений.
Прогноз	Зависит от основного заболевания, своевременности диагностики и адекватности лечения. Может быть серьезным при отсутствии лечения.	Мотивация к соблюдению рекомендаций врача и регулярному наблюдению.
Профилактика	Отказ от курения, своевременное лечение заболеваний легких, вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.	Снижение риска развития легочного сердца и его осложнений.

Интересные факты

Легочное сердце, или правожелудочковая недостаточность, представляет собой состояние, при котором правый желудочек сердца увеличивается и/или ослабляется из-за повышенного давления в легочных артериях. Вот несколько интересных фактов об этом состоянии:

1. Причины развития: Легочное сердце чаще всего возникает в результате хронических заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или легочная гипертензия. Эти состояния приводят к повышению давления в легочных сосудах, что заставляет правый желудочек работать с повышенной нагрузкой.

2. Симптомы и диагностика: Симптомы легочного сердца могут включать одышку, утомляемость, отеки ног и учащенное сердцебиение. Диагностика часто включает эхокардиографию, которая позволяет визуализировать размеры и функцию правого желудочка, а также оценить давление в легочных артериях.

3. Лечение и прогноз: Лечение легочного сердца направлено на устранение основной причины, например, управление заболеваниями легких или применение препаратов для снижения легочной гипертензии. Прогноз зависит от степени повреждения сердца и легких, а также от своевременности и эффективности лечения. В некоторых случаях может потребоваться пересадка легких или сердца.

Легочное Сердце (Cor Pulmonale)

Причины недуга

При остром течении заболевания симптомы проявляются быстро и ярко. Основные причины этой формы включают:

• Поражение сосудов тромбоэмболией или пневмомедиастинумом. Это приводит к закупорке сосудов тромбами или инфильтрации клетчатки средостения воздушными массами.
• Заболевания бронхов и легких. К ним относятся пневмония и бронхиальная астма.

Подострое состояние развивается медленнее, и его причины могут быть следующими:

• Сосудистые расстройства: микроэмболия ветвей легочной артерии, легочная гипертензия, васкулит.
• Патологические изменения в легких и бронхах, такие как фиброзирующий альвеолит, астма, опухоли и лимфогенный канцероматоз легких.
• Торакодиафрагмальные патологии. Сюда входят альвеолярная гипервентиляция при миастении, ботулизме и полиомиелите.

Хроническое легочное сердце может оставаться незамеченным в течение нескольких лет до момента обострения. Факторы, способствующие развитию этого состояния, включают:

• Патологии сосудистой системы: первичная легочная гипертензия, рецидивирующая эмболия, артериит, а также предыдущие вмешательства на легких.
• Обструктивные заболевания бронхолегочной системы: астма, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема. Кроме того, патология может развиваться при ХОБЛ, кистах легких, гранулематозе и фиброзе.
• Торакодиафрагмальные патологии, такие как ожирение, образование спаек плевры, деформация грудины и позвоночника, а также наследственные заболевания.

Симптомы и причины острой формы заболевания

Острое легочное сердце может развиваться по причине:

1. Тромбоэмболии артерии легкого.
2. Жировой эмболии. Данное состояние является осложнением после переломов с разрушением длинных трубчатых костей (к примеру, кости бедра).
3. Газовой эмболии. Это заболевание, при котором сосуд закупоривается пузырьком газа при некоторых патологических состояниях.
4. Раковой эмболии. При этом артерия заполняется метастазирующими клетками.
5. Эмболии околоплодной жидкостью (кровеносные сосуды закупориваются каплями околоплодных вод).
6. Пневмоторакса. Это патологический процесс, при котором в полость грудной клетки попадает воздух.
7. Астматического статуса, осложняющего течение тяжелой бронхиальной астмы.
8. Выраженной эмфиземы, при которой под кожей скапливается воздух.
9. Воспаления легких.

Острое легочное сердце проявляется:

1. Интенсивной одышкой.
2. Цианозом кожи.
3. Болезненными ощущениями в области грудины.
4. Тахикардией.
5. Увеличением частоты дыхания до 40 за 60 секунд.
6. Напряжением шейных вен.
7. Обмороком.
8. Увеличенной печенью и болью в подреберье справа.
9. Отечностью ног.

При подострой форме легочного сердца болезнь развивается на протяжении нескольких дней и даже недель. При таком состоянии появляется сердечная недостаточность, которая может привести к смерти.

Обычно подострая форма заболевания характеризуется внезапно возникающей болью при дыхании. У пациента появляется тахикардия и одышка. Могут начаться кровохарканье и обмороки, наблюдаются признаки плеврита.

Острое легочное сердце диагностируют на основании имеющихся симптомов, по результатам рентгена и ЭКГ. Проводятся биохимический и общий анализы крови, исследование крови на тропонины-Т и I, анализ газов крови, исследование мочи.

Также диагностика болезни осуществляется с помощью ангиографии легких, на которой определяется очаг поражения и область распространения процесса.

Также могут проводиться: вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, катетеризация сердца с исследованием давления его правых отделов, МРТ (магнитно-резонансная томография).

Легочное сердце

Симптоматика

Основные признаки легочного сердца:

• резкая боль в области груди;

• снижение артериального давления;

• выраженная одышка;

• учащение сердечного ритма;
• увеличение шейных вен;
• цианоз;
• дискомфорт в области печени, тошнота и рвота.

Так проявляется легочное сердце в остром состоянии. Подострая форма имеет схожие симптомы, но развивается менее стремительно.
Хроническая форма заболевания характеризуется следующими признаками:

• учащенный пульс;
• повышенная утомляемость;
• прогрессирующая одышка (сначала возникает только при физической нагрузке, затем и в покое);
• сильные боли в сердце, которые не снимаются «Нитроглицерином» (это ключевое отличие от стенокардии);
• отеки нижних конечностей, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение шейных вен;
• цианоз (посинение губ, носогубного треугольника и ушей).

Острое легочное сердце можно легко распознать по следующим симптомам:

• Резкое ухудшение состояния.
• Давящие боли в груди.
• Признаки гипоксии и сердечной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность проявляется одышкой, синюшностью кожи, болезненностью печени, отеками конечностей и увеличением вен в области шеи.

Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается отеком легких, нарушением работы сердечно-сосудистой системы и шоковым состоянием. При начале некроза легких наблюдается усиление одышки, боль в груди при дыхании, синюшность слизистых оболочек, кашель с кровью, повышение температуры и ослабление дыхания.
Подострое течение болезни проявляется менее выраженно, пациент ощущает:

• Одышку.
• Учащение пульса и сердцебиения.
• Боль. Дыхание вызывает дискомфорт средней степени.
• Предобморочное состояние.

Хроническому компенсированному течению характерны:

• Одышка, которая может усиливаться при физической нагрузке, в лежачем положении и в холодное время года.
• Боли в сердце, так как правая часть органа перегружена и испытывает недостаток питания. При этом также происходит растяжение легочной артерии.
• Синюшность слизистых и кожи.
• Артериальная гипертензия.
• Пониженная температура тела.

При декомпенсации состояние пациента ухудшается. У него появляются отеки, увеличивается печень, ухудшается мочеобразование, возникает сонливость, головокружение, головная боль, апатия и шум в ушах.

Хроническому течению свойственно развитие асцита, то есть скопления жидкости в брюшной полости. Это происходит из-за нарушения перекачивания крови правым отделом сердца, увеличения правого желудочка, предсердия, печени и давления в венах.
Переполненные сосуды плохо пропускают жидкость, что приводит к ее накоплению. При осмотре и пальпации признаки патологии легко отличить от ожирения благодаря структуре содержимого и просвечиванию переполненных вен. С течением времени при хроническом процессе развивается тахикардия и аритмия с нарастанием симптомов и частоты их проявления.

Постановка диагноза

При обращении к врачу диагностика производится по характеру симптомов, на основании анамнеза и после изучения результатов обследования.

Пациенту нужно пройти:

• Рентгенографию. Снимок показывает увеличение отделов сердца справа, выбухание ствола легочной артерии, расширение прикорневых сосудов, рост индекса Мура и диаметра артерии в нисходящей ветви. На рентгене распознать отклонения можно лишь на тяжелой стадии патологии.
• Ультразвуковое обследование сердца. На УЗИ видно утолщение стенок в зоне патологии.
• Электрокардиографию. Может выявить ишемию или нарушение ритма. На ЭКГ можно определить рост массы правого желудочка, частичную или полную блокаду правой ножки пучка Гиса, отклонение оси сердца вправо.
• Ангиографию легких. Помогает диагностировать тромбоэмболию.
• Спирометрию. Показывает недостаточность дыхательной системы.
• Анализ крови на коагулограмму и протромбиновый индекс.

Причины и диагностика хронической формы заболевания

Хроническое легочное сердце на ранних этапах заболевания проявляется симптомами, схожими с основным легочным заболеванием. С течением времени возникают признаки, связанные с увеличением размеров сердечных камер (правого предсердия и правого желудочка):

1. Одышка, которая усиливается при физической активности. При ухудшении состояния она может возникать даже в покое.
2. Синюшность или бледно-серый цвет кожи, акроцианоз: нос, стопы, кисти, кончики ушей и губы становятся синими.
3. Увеличение вен на шее — они напряжены и не спадают как при вдохе, так и при выдохе.
4. Длительный и мучительный кашель. При этом может выделяться мокрота ржаво-кровянистого или зелено-желтого цвета, в зависимости от основного заболевания.
5. Быстрая утомляемость, слабость и сонливость при незначительных нагрузках.
6. Явная апатия.
7. Пониженная температура тела и гипотония.
8. Отеки.
9. Редкое мочеиспускание.
10. Нарушения со стороны нервной системы: депрессия, шум в голове, головокружение, что связано с нехваткой кислорода в крови.
11. Ансарка (отек всего организма): возникает из-за накопления жидкости в брюшной и грудной полостях вследствие увеличения отеков.
12. Нерегулярное и учащенное сердцебиение. Это состояние обусловлено тем, что увеличенное сердце не может эффективно сокращаться и перекачивать необходимый объем крови.

Хроническое легочное сердце может быть вызвано тремя основными группами заболеваний.

К первой группе относятся патологии, затрагивающие бронхолегочную систему. Сюда входят бронхиальная астма, бронхит, пневмокониоз, фиброз, муковисцидоз, альвеолярный микролитиаз, беррилиоз, гипоксемия и другие.
Вторая группа включает заболевания, приводящие к нарушению вентиляции из-за изменений подвижности грудной клетки. Это хронические нервно-мышечные заболевания, нарушения осанки, деформации грудной клетки, синдром Пиквика, торакопластика и прочие.
Третья группа охватывает процессы, поражающие сосуды легких. К ним относятся тромбоз легких, узелковый периартериит, легочная гипертензия, аневризмы и опухоли средостения, сдавливающие вены и легочные артерии.

Хроническая форма заболевания диагностируется на основе жалоб пациента и истории болезни. Специалист проводит осмотр, во время которого определяет сердечные шумы, хрипы в легких и измеряет артериальное давление. Обязательные методы диагностики включают электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и рентгенографию легких.

Также проводятся общий и биохимический анализы крови, определение газов крови и исследование мочи.

При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены признаки гипертензии в системе легочной артерии, увеличение правого желудочка и расширение верхней полой вены.

Первая помощь при приступе

Если начинает развиваться сердечная недостаточность, то сразу необходимо принять:

• Диуретики, т. к. мочегонные препараты снимают нагрузку с сердца.
• Нитраты, помогающие улучшить кровообращение.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы, они показаны при обструкции бронхов.
• Инотропы, которые нужны для улучшения сократительной способности сердца.

Если у пациента наблюдается шоковое состояние, то необходима неотложная помощь, обязательно проводится ряд следующих мероприятий:

• Непрямой массаж сердца.
• Вентиляция легких искусственным путем.

Основная опасность лежит в тромбоэмболии, тогда нужна срочная операция для удаления тромба.

Прогноз

Существуют клинические рекомендации, направленные на предотвращение возникновения заболевания:

• Отказ от вредных привычек.
• Регулярные физические нагрузки.
• Соблюдение принципов здорового питания.
• Лечение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Легочное сердце связано с высоким риском летального исхода. Для того чтобы избежать развития этой патологии, важно заботиться о своем здоровье и рационе, а также отказаться от вредных привычек.
Если заболевание уже проявилось, не стоит заниматься самолечением, так как это может привести к потере времени и ухудшению состояния.

Методы лечения болезни

Лечебные мероприятия в первую очередь направлены на лечение основных заболеваний легких, профилактику их обострений и лечение дыхательной недостаточности.

Симптоматическое лечение заключается в использовании муколитических средств, бронхолитиков, аналептиков, кислородотерапии. Если легочное сердце протекает декомпенсированно, показан прием гормональных препаратов (глюкокортикоидов).

Хроническое легочное сердце, которое сочетается с повышенным давлением, лечится Эуфиллином, на ранних стадиях — Нифедипином, при декомпенсированном течении — Нитроглицерином. Такая терапия проводится под контролем газового состава крови, поскольку имеется опасность усиления гипоксемии.

При появлении признаков сердечной недостаточности используются гликозиды и мочегонные препараты. Во время приема таких лекарственных средств следует соблюдать меры предосторожности, поскольку в условиях гипокалемии и гипоксии гликозиды оказывают токсическое действие на миокард.

Лечение гипокалемии проводится препаратами калия (Хлоридом калия, Панангином). Из диуретиков следует отдать предпочтение средствам, сохраняющим калий в организме (Альдактону, Триампуру).

При явлениях эритроцитоза проводятся кровопускания по 200–220 мл крови с введением в вену растворов для вливания низкой вязкости (Реополиклюкина и т. д.).

Лечение пациентов с легочным сердцем также проводится с использованием простогландинов, эндогенных вазодилататоров, которые обладают антипролиферативным, цитопротективным, антиагрегационным действиями.

Особое значение в лечении легочного сердца играют антагонисты рецепторов эндотелина. Бозентан является эндотелиальным вазоконстриктором, уровень которого повышается при разных формах легочного сердца. Такие препараты применяются для уменьшения постнагрузки правого желудочка и лечения легочной гипертензии.

Если развился ацидоз, внутривенно производят инфузию раствора Бикарбоната натрия. Чтобы улучшить метаболизм сердечной мышцы при легочном сердце, назначается Милдронат (внутренний прием по 0,25 г дважды в день), а также Аспаркам или Калия оротат.

Дополнительно назначается ЛФК (лечебная физкультура), дыхательная гимнастика, гипербарическая оксигенация, массаж. Чтобы предотвратить риск появления тромбов больной должен принимать препараты, разжижающие кровь.

Что такое легочное сердце

Хроническое легочное сердце наблюдается примерно у 3% пациентов с хроническими заболеваниями легких, а среди случаев смертности от застойной сердечной недостаточности на долю этого состояния приходится 30%. Легочное сердце представляет собой гипертрофию и дилятацию правого желудочка, возникающую из-за гипертонии малого круга кровообращения, вызванной заболеваниями бронхов и легких, деформацией грудной клетки или первичным поражением легочных артерий (ВОЗ, 1961). Гипертрофия и дилятация правого желудочка, возникающие в результате первичных заболеваний сердца или врожденных пороков, не относятся к легочному сердцу.

Совсем недавно клиницисты отметили, что гипертрофия и дилятация правого желудочка являются поздними проявлениями легочного сердца, когда рациональное лечение уже невозможно. В связи с этим было предложено новое определение легочного сердца: «Легочное сердце — это комплекс гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения, возникающий из-за заболеваний бронхолегочного аппарата, деформаций грудной клетки и первичного поражения легочных артерий, который на конечной стадии проявляется гипертрофией правого желудочка и прогрессирующей недостаточностью кровообращения».

ЭТИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Легочное сердце является следствием заболеваний, относящихся к трем основным группам:

1. Заболевания бронхов и легких, которые первично влияют на проходимость воздуха и альвеол. Эта группа включает около 69 заболеваний и составляет 80% случаев развития легочного сердца.

• хронический обструктивный бронхит
• пневмосклероз любой этиологии
• пневмокониозы
• туберкулез (не сам по себе, а как посттуберкулезные изменения)
• системная красная волчанка, саркоидоз Бека, фиброзирующие альвеолиты (эндогенные и экзогенные)
• и другие.

2. Заболевания, которые первично поражают грудную клетку и диафрагму, ограничивая их подвижность:

• кифосколиозы
• множественные переломы ребер
• синдром Пиквика при ожирении
• болезнь Бехтерева
• плевральные нагноения после перенесенных плевритов.

3. Заболевания, первично затрагивающие легочные сосуды:

• первичная артериальная гипертензия (болезнь Аерза)
• рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
• сдавление легочной артерии из-за вен (аневризмы, опухоли и т.д.).

Заболевания второй и третьей группы составляют 20% случаев развития легочного сердца. Поэтому выделяют три формы легочного сердца в зависимости от этиологического фактора:

• бронхолегочная
• торакодиафрагмальная
• васкулярная.

Нормативные значения, характеризующие гемодинамику малого круга кровообращения:

Показатель	Норма
Систолическое давление в легочной артерии	15-30 мм рт. ст.
Диастолическое давление в легочной артерии	3-15 мм рт. ст.
Среднее давление в легочной артерии	7-19 мм рт. ст.
Общее легочное сопротивление	150-200 дин/см² 10⁻⁵

Систолическое давление в легочной артерии примерно в пять раз ниже, чем в большом круге кровообращения. О легочной гипертензии говорят, если систолическое давление в легочной артерии в покое превышает 30 мм рт. ст., диастолическое — 15, а среднее — 22 мм рт. ст.

ПАТОГЕНЕЗ.
Основой патогенеза легочного сердца является легочная гипертензия. Поскольку легочное сердце чаще всего развивается при заболеваниях бронхолегочного аппарата, начнем с этого. Все заболевания, особенно хронический обструктивный бронхит, приводят к дыхательной недостаточности. Легочная недостаточность — это состояние, при котором нарушается нормальный газовый состав крови. Это может происходить как из-за недостаточной работы аппарата внешнего дыхания, так и из-за его ненормальной работы, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Существует три стадии легочной недостаточности.

Показатель	Первая стадия	Вторая стадия	Третья стадия
Газовый состав	Без изменений	Гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в крови), но с нормокапнией (45 мм рт. ст.)	Гипоксемия и гиперкапния с метаболическим ацидозом

Артериальная гипоксемия является основой патогенеза при хронических заболеваниях сердца, особенно при хроническом обструктивном бронхите. Эти заболевания приводят к дыхательной недостаточности. Артериальная гипоксемия вызывает альвеолярную гипоксию, а развитие пневмофиброза и эмфиземы легких повышает внутриальвеолярное давление. В условиях артериальной гипоксемии нарушается нереспираторная функция легких — начинают вырабатываться биологически активные вещества, обладающие как бронхоспастическим, так и вазоспастическим эффектом. Одновременно происходит нарушение сосудистой архитектоники легких — некоторые сосуды гибнут, другие расширяются и т.д. Артериальная гипоксемия приводит к тканевой гипоксии.

Второй этап патогенеза: артериальная гипоксемия приводит к перестройке центральной гемодинамики — увеличивается объем циркулирующей крови, развивается полицитемия, полиглобулия, повышается вязкость крови. Альвеолярная гипоксия вызывает гипоксемическую вазоконстрикцию рефлекторным путем, с помощью рефлекса Эйлера-Лиестранда. Альвеолярная гипоксия приводит к повышению внутриартериального давления, что, в свою очередь, вызывает увеличение гидростатического давления в капиллярах. Нарушение нереспираторной функции легких приводит к выделению серотонина, гистамина, простагландинов, катехоламинов, а также к увеличению выработки ангиотензин-превращающего фермента.

Легкие — это основной орган, где образуется этот фермент, который превращает ангиотензин 1 в ангиотензин 2. Гипоксемическая вазоконстрикция и выделение БАВ в условиях перестройки центральной гемодинамики приводят не только к повышению давления в легочной артерии, но и к стойкому его увеличению (выше 30 мм рт. ст.), то есть к развитию легочной гипертензии. Если процессы продолжаются, и основное заболевание не лечится, часть сосудов в системе легочной артерии гибнет, что приводит к стойкому повышению давления в легочной артерии. Одновременно стойкая вторичная легочная гипертензия приводит к раскрытию шунтов между легочной артерией и бронхиальными артериями, что способствует увеличению нагрузки на правый желудочек.

Таким образом, третий этап — это стойкая легочная гипертензия и развитие венозных шунтов, которые усиливают работу правого желудочка. Правый желудочек, не обладая большой мощностью, быстро подвергается гипертрофии с элементами дилятации. Четвертый этап — гипертрофия или дилятация правого желудочка. Дистрофия миокарда правого желудочка также усугубляется тканевой гипоксией.

Таким образом, артериальная гипоксемия приводит к вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка, его дилятации и развитию преимущественно правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Патогенез легочного сердца при торакодиафрагмальной форме: в этом случае ведущим является гиповентиляция легких, вызванная кифосколиозами, плевральными нагноениями, деформациями позвоночника или ожирением, при котором диафрагма поднимается высоко. Гиповентиляция легких приводит к рестриктивному типу дыхательной недостаточности, в отличие от обструктивного, который наблюдается при хроническом легочном сердце. Дальше механизм остается тем же — рестриктивный тип дыхательной недостаточности приводит к артериальной гипоксемии, альвеолярной гипоксемии и т.д.

Патогенез легочного сердца при васкулярной форме заключается в том, что при тромбозе основных ветвей легочных артерий резко уменьшается кровоснабжение легочной ткани, так как наряду с тромбозом основных ветвей происходит рефлекторное сужение мелких ветвей. Кроме того, при васкулярной форме, особенно при первичной легочной гипертензии, развитию легочного сердца способствуют выраженные гуморальные изменения, такие как увеличение серотонина, простагландинов, катехоламинов и выделение конвертазы, ангиотензин-превращающего фермента.

Патогенез легочного сердца — это многоступенчатый и сложный процесс, в некоторых случаях не до конца ясный.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Единой классификации легочного сердца не существует, но первая международная классификация в основном этиологическая (ВОЗ, 1960):

• бронхолегочное сердце
• торакодиафрагмальное
• васкулярное

Также предложена отечественная классификация легочного сердца, которая делит его по темпам развития:

• острое
• подострое
• хроническое

Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов, максимум дней. Подострое легочное сердце формируется в течение нескольких недель или месяцев. Хроническое легочное сердце развивается на протяжении нескольких лет (от 5 до 20 лет). Эта классификация учитывает компенсацию, однако острое легочное сердце всегда декомпенсировано и требует немедленной помощи. Подострое может быть как компенсированным, так и декомпенсированным, в основном по правожелудочковому типу. Хроническое легочное сердце может быть компенсированным, субкомпенсированным или декомпенсированным.

По генезу острое легочное сердце развивается при васкулярной и бронхолегочных формах. Подострое и хроническое легочное сердце может быть васкулярным, бронхолегочным или торакодиафрагмальным. Острое легочное сердце чаще всего возникает:

• при эмболии — не только тромбоэмболии, но и газовой, опухолевой, жировой и т.д.
• при пневмотораксе (особенно клапанном)
• при приступе бронхиальной астмы (особенно при астматическом статусе — состоянии, при котором происходит полная блокада бета2-адренорецепторов и острое легочное сердце);
• при остром сливном пневмонии
• правостороннем тотальном плеврите.

Практическим примером подострого легочного сердца является рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий при приступе бронхиальной астмы. Классическим примером является раковый лимфангоит, особенно при хорионэпителиомах и периферическом раке легкого. Торакодифрагмальная форма развивается при гиповентиляции центрального или периферического происхождения — миастении, ботулизме, полиомиелите и т.д.

Чтобы разграничить, на каком этапе легочное сердце переходит из стадии дыхательной недостаточности в стадию сердечной недостаточности, была предложена другая классификация. Легочное сердце делится на три стадии:

• скрытая латентная недостаточность — нарушение функции внешнего дыхания присутствует, ЖЕЛ/КЖЕЛ снижается до 40%, но газовый состав крови не изменен, что характеризует дыхательную недостаточность 1-2 стадии.
• стадия выраженной легочной недостаточности — развивается гипоксемия, гиперкапния, но без признаков сердечной недостаточности на периферии. Одышка в покое, которую нельзя отнести к поражению сердца.
• стадия легочно-сердечной недостаточности разной степени (отеки на конечностях, увеличение живота и др.).

Хроническое легочное сердце по уровню легочной недостаточности, насыщению артериальной крови кислородом, гипертрофии правого желудочка и недостаточности кровообращения делится на 4 стадии:

1. Первая стадия — легочная недостаточность 1 степени — ЖЕЛ/КЖЕЛ снижается до 20%, газовый состав не нарушен. Гипертрофия правого желудочка отсутствует на ЭКГ, но на эхокардиограмме она присутствует. Недостаточности кровообращения в этой стадии нет.
2. Легочная недостаточность 2 степени — ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, насыщаемость кислородом до 80%, появляются первые косвенные признаки гипертрофии правого желудочка, недостаточность кровообращения +/- (только одышка в покое).
3. Третья стадия — легочная недостаточность 3 степени — ЖЕЛ/КЖЕЛ менее 40%, насыщаемость артериальной крови до 50%, появляются признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ в виде прямых признаков. Недостаточность кровообращения 2А.
4. Четвертая стадия — легочная недостаточность 3 степени. Насыщение крови кислородом менее 50%, гипертрофия правого желудочка с дилятацией, недостаточность кровообращения 2Б (дистрофическая, рефрактерная).

КЛИНИКА ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Наиболее частой причиной развития острого легочного сердца является ТЭЛА, а также острое повышение внутригрудного давления из-за приступа бронхиальной астмы. Артериальная прекапиллярная гипертензия при остром легочном сердце, как и при васкулярной форме хронического легочного сердца, сопровождается повышением легочного сопротивления. Далее происходит быстрое развитие дилятации правого желудочка.

Острая правожелудочковая недостаточность проявляется выраженной одышкой, переходящей в удушье инспираторного характера, быстро нарастающим цианозом, болями за грудиной различного характера, шоком или коллапсом, увеличением размеров печени, отеками на ногах, асцитом, эпигастральной пульсацией, тахикардией (120-140), жестким дыханием, в некоторых местах ослабленным везикулярным; прослушиваются влажные, разнокалиберные хрипы, особенно в нижних отделах легких.

Большое значение в развитии острого легочного сердца имеют дополнительные методы исследования, особенно ЭКГ: резкое отклонение электрической оси вправо (R3>R2>R1, S1>S2>S3), появление Р-pulmonale — заостренного зубца Р во втором и третьем стандартных отведениях. Блокада правой ножки пучка Гиса (полная или неполная), инверсия ST (чаще подъем), глубокий S в первом отведении, глубокий Q в третьем отведении. Отрицательный зубец S во втором и третьем отведении. Эти же признаки могут наблюдаться и при остром инфаркте миокарда задней стенки.

Неотложная помощь зависит от причины, вызвавшей острое легочное сердце. Если причиной была ТЭЛА, назначают обезболивающие средства, фибринолитические и антикоагулянтные препараты (гепарин, фибринолизин, стрептодеказа, стрептокиназа), вплоть до хирургического вмешательства. При астматическом статусе — большие дозы глюкокортикоидов внутривенно, бронхолитические препараты через бронхоскоп, перевод на ИВЛ и лаваж бронхов. Если этого не сделать, пациент может погибнуть. При клапанном пневмотораксе требуется хирургическое лечение. При сливной пневмонии, помимо антибиотиков, обязательно назначают мочегонные и сердечные гликозиды.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Пациенты жалуются на одышку, характер которой зависит от патологического процесса в легких и типа дыхательной недостаточности (обструктивный, рестриктивный, смешанный). При обструктивных процессах одышка имеет экспираторный характер с неизмененной частотой дыхания, в то время как при рестриктивных процессах продолжительность выдоха уменьшается, а частота дыхания увеличивается. При объективном исследовании, наряду с признаками основного заболевания, наблюдается цианоз, чаще всего диффузный и теплый из-за сохранения периферического кровотока, в отличие от пациентов с сердечной недостаточностью.

У некоторых больных цианоз выражен настолько, что кожные покровы приобретают чугунный цвет. Набухшие шейные вены, отеки нижних конечностей, асцит. Пульс учащен, границы сердца расширяются вправо, а затем влево, тоны глухие из-за эмфиземы, акцент второго тона над легочной артерией. Систолический шум у мечевидного отростка возникает из-за дилятации правого желудочка и относительной недостаточности правого трехстворчатого клапана. В отдельных случаях при выраженной сердечной недостаточности можно услышать диастолический шум на легочной артерии — шум Грехем-Стилла, связанный с относительной недостаточностью клапана легочной артерии. При перкуссии легких звук коробочный, дыхание везикулярное, жесткое. В нижних отделах легких могут быть застойные, незвучные влажные хрипы. При пальпации живота — увеличение печени (один из надежных, но не ранних признаков легочного сердца, так как печень может смещаться из-за эмфиземы). Выраженность симптомов зависит от стадии.

Первая стадия: на фоне основного заболевания усиливается одышка, появляется цианоз в виде акроцианоза, но правая граница сердца не расширена, печень не увеличена, а физикальные данные в легких зависят от основного заболевания.

Вторая стадия — одышка переходит в приступы удушья с затрудненным вдохом, цианоз становится диффузным, из объективных данных: появляется пульсация в эпигастральной области, тоны глухие, акцент второго тона над легочной артерией не постоянный. Печень не увеличена, может быть опущена.

Третья стадия — присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности — увеличение правой границы сердечной тупости, увеличение размеров печени. Постоянные отеки на нижних конечностях.

Четвертая стадия — одышка в покое, вынужденное положение, часто присоединяются расстройства ритма дыхания типа Чейн-Стокса и Биота. Отеки постоянные, не поддаются лечению, пульс слабый и частый, бычье сердце, тоны глухие, систолический шум у мечевидного отростка. В легких много влажных хрипов. Печень значительных размеров, не сокращается под действием гликозидов и мочегонных, так как развивается фиброз. Больные постоянно дремлют.

Диагностика торакодиафрагмального сердца часто затруднена, необходимо помнить о возможности его развития при кифосколиозе, болезни Бехтерева и других состояниях. Наиболее важным признаком является раннее появление цианоза и заметное усиление одышки без приступов удушья. Синдром Пиквика характеризуется триадой симптомов — ожирение, сонливость, выраженный цианоз. Впервые этот синдром описал Диккенс в «Посмертных записках пиквикского клуба». Он связан с черепно-мозговой травмой, ожирение сопровождается жаждой, булимией и артериальной гипертензией. Нередко развивается сахарный диабет.

Хроническое легочное сердце при первичной легочной гипертензии называется болезнью Аерза (описана в 1901 году). Это полиэтиологическое заболевание неясного генеза, преимущественно болеют женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Патоморфологические исследования показывают, что при первичной легочной гипертензии происходит утолщение интимы прекапиллярных артерий, а в артериях мышечного типа отмечается утолщение медии, развитие фибриноидного некроза с последующим склерозом и быстрым развитием легочной гипертензии.

Симптомы разнообразны, обычно пациенты жалуются на слабость, утомляемость, боли в сердце или суставах, у 1/3 больных могут наблюдаться обмороки, головокружения, синдром Рейно. В дальнейшем нарастает одышка, которая является признаком перехода первичной легочной гипертензии в стабильную завершающую стадию. Быстро нарастает цианоз, который становится постоянным и может достигать чугунного оттенка, быстро увеличиваются отеки. Диагноз первичной легочной гипертензии устанавливается методом исключения. Наиболее часто этот диагноз является патологоанатомическим. У этих больных вся клиника прогрессирует без фона в виде обструктивного или рестриктивного нарушения дыхания. При эхокардиографии давление в легочной артерии достигает максимальных значений. Лечение оказывается малоеэффективным, смерть наступает от тромбоэмболии.

Дополнительные методы исследования при легочном сердце: при хроническом процессе в легких — лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов (полицитемия, связанная с усилением эритропоэза из-за артериальной гипоксемии). Рентгенологические данные появляются очень поздно. Одним из ранних симптомов является выбухание ствола легочной артерии на рентгенограмме. Легочная артерия выбухает, часто сглаживая талию сердца, и это сердце многие врачи принимают за митральную конфигурацию.

ЭКГ: появляются косвенные и прямые признаки гипертрофии правого желудочка:

1. Отклонение электрической оси сердца вправо — R3>R2>R1, S1>S2>S3, угол больше 120 градусов. Самый основной косвенный признак — это повышение интервала зубца R в V1 больше 7 мм.
2. Прямые признаки — блокада правой ножки пучка Гиса, амплитуда зубца R в V1 более 10 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Появление отрицательного зубца Т со смещением ниже изолинии в третьем, втором стандартном отведении, V1-V3.

Большое значение имеет спирография, которая выявляет тип и степень дыхательной недостаточности. Признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ появляются очень поздно, и если наблюдаются только отклонения электрической оси вправо, то уже говорят о выраженной гипертрофии. Основная диагностика — это доплерокардиография и эхокардиография — увеличение правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Лечение легочного сердца заключается в терапии основного заболевания. При обострении обструктивных заболеваний назначают бронхолитические и отхаркивающие средства. При синдроме Пиквика — лечение ожирения и т.д. Для снижения давления в легочной артерии применяют антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), периферические вазодилататоры, уменьшающие преднагрузку (нитраты, корватон, нитропруссид натрия). Наибольшее значение имеет нитропруссид натрия в сочетании с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Нитропруссид вводят внутривенно по 50-100 мг, капотен по 25 мг 2-3 раза в сутки или эналаприл (второе поколение, 10 мг в сутки). Также применяют лечение простагландином Е, антисеротониновые препараты и другие. Однако все эти препараты эффективны только на ранних стадиях заболевания.

Лечение сердечной недостаточности включает мочегонные, гликозиды и оксигенотерапию. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия — гепарин, трентал и другие. Вследствие тканевой гипоксии быстро развивается миокардиодистрофия, поэтому назначают кардиопротекторы (оротат калия, панангин, рибоксин). Сердечные гликозиды назначают очень осторожно.

ПРОФИЛАКТИКА.
Первичная профилактика включает в себя предотвращение хронического бронхита. Вторичная профилактика — это лечение хронического бронхита.

Профилактика легочного сердца

Профилактика легочного сердца включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предотвращение развития этого заболевания и улучшение качества жизни пациентов с уже существующими проблемами. Легочное сердце, или правожелудочковая недостаточность, возникает в результате хронической легочной патологии, которая приводит к повышению давления в легочных артериях и, как следствие, перегрузке правого желудочка сердца.

Одним из основных аспектов профилактики является ранняя диагностика и лечение заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма и легочная гипертензия. Регулярные медицинские осмотры и обследования, включая спирометрию и рентгенографию органов грудной клетки, помогают выявить проблемы на ранних стадиях.

Важно также контролировать факторы риска, такие как курение, которое является одним из главных причин развития легочных заболеваний. Отказ от курения и избегание пассивного курения значительно снижают вероятность возникновения легочного сердца. Кроме того, следует обратить внимание на улучшение качества воздуха в помещениях и на улице, так как загрязнение воздуха также негативно сказывается на здоровье легких.

Физическая активность играет ключевую роль в профилактике легочного сердца. Регулярные физические упражнения помогают укрепить сердечно-сосудистую систему, улучшить вентиляцию легких и повысить общую выносливость организма. Рекомендуется заниматься аэробными упражнениями, такими как ходьба, плавание или велосипедный спорт, по крайней мере, 150 минут в неделю.

Правильное питание также является важным аспектом профилактики. Диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и нежирными белками, способствует поддержанию нормального веса и снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Избегание избыточного потребления соли и насыщенных жиров поможет снизить артериальное давление и улучшить общее состояние сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, важно следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и контролировать артериальное давление и уровень холестерина. Регулярные анализы крови и мониторинг этих показателей помогут своевременно выявить отклонения и принять необходимые меры.

В случае наличия хронических заболеваний легких или сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо строго следовать рекомендациям лечащего врача и принимать назначенные препараты. Соблюдение режима лечения и регулярные визиты к врачу помогут предотвратить прогрессирование заболеваний и развитие легочного сердца.

Таким образом, профилактика легочного сердца требует комплексного подхода, включающего в себя диагностику, контроль факторов риска, физическую активность, правильное питание и соблюдение медицинских рекомендаций. Это позволит значительно снизить риск развития данного заболевания и улучшить качество жизни пациентов.

Вопрос-ответ

Сколько живут с легочным сердцем?

10-50% пациентов живут свыше 5 лет. Этот показатель повышается при регулярных ингаляциях кислорода. При хронической обструктивной болезни лёгких с развитием лёгочного сердца смертность в течение 3 лет достигает 30-50%.

Можно ли вылечить легочное сердце?

Многие пациенты даже не знают, что это такое – легочное сердце, хотя от этого нарушения после его развития уже невозможно избавиться, только вывести в компенсированное состояние.

Какое патологическое состояние приводит к развитию легочного сердца?

Легочное сердце возникает вследствие патологии легких или их сосудов. Сюда не относятся дилатация правого желудочка (ПЖ), вторичная к левожелудочковой (ЛЖ) недостаточности, врожденные пороки сердца (например, дефект межжелудочковой перегородки) или приобретенная патология клапанов.

Советы

СОВЕТ №1

Изучите основные симптомы легочного сердца, такие как одышка, усталость и отеки. Это поможет вам своевременно обратиться к врачу и получить необходимую помощь.

СОВЕТ №2

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть факторы риска, такие как хронические заболевания легких или сердечно-сосудистые заболевания. Это позволит выявить проблемы на ранней стадии.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на образ жизни: поддерживайте физическую активность, следите за питанием и избегайте курения. Здоровый образ жизни может значительно снизить риск развития легочного сердца.

СОВЕТ №4

Если у вас уже диагностировано легочное сердце, следуйте рекомендациям врача и не пренебрегайте назначенным лечением. Это поможет контролировать состояние и улучшить качество жизни.