Стентирование коронарных сосудов

Более 2 миллионов стентов имплантируют ежегодно. И это объяснимо, ведь стентами лечат одну из самых частых болезней — ишемическую болезнь сердца.

Коронарная ангиопластика и стентирование — это внутрисосудистый метод лечения ишемической болезни сердца. Основа ишемической болезни сердца — сужение кровеносных сосудов, питающих сердце (коронарных артерий) холестериновыми бляшками. Стентирование позволяет расширить суженные артерии. Для этого специальный баллон заводится внутрь артерии и раздувается, «расплющивая» таким образом холестериновую бляшку и восстанавливая кровоток по артерии. После этого в место сужения для «закрепления» результата имплантируется металлический каркас — стент. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку и все манипуляции проводятся через небольшой прокол в артерии на руке или в паху.

Кому показано стентирование сосудов сердца?

Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.

Какие альтернативные стентированию методы существуют?

• Медикаментозная терапия. Нужно понимать, что именно таблетки, а не стенты прежде всего снижают риск инфаркта миокарда и определяют прогноз у пациентов с ишемической болезнью. Поэтому у многих пациентов с контролируемой стенокардией, отсутствием объективных доказательств выраженной ишемии (нехватки крови) миокарда, от коронарного стентирования можно отказаться, не смотря на значительные сужения в коронарных артериях.
• Коронарное шунтирование. Полостная операция, которая часто проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время шунтирования из артерий и вен пациента сооружаются обходы (шунты), позволяющие питать кровью сердце, минуя пораженные холестериновыми бляшками участки артерий.

Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?

Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:

• Выраженность симптомов, а именно: тяжесть стенокардии, выраженность одышки, другими словами насколько ишемическая болезнь «мешает жить» пациенту.
• Объективные доказательства ишемии (нехватки крови) миокарда. Чаще всего это нагрузочная проба, в идеале стресс-эхокардиография, которая должна быть выполнена квалифицированными врачами в центре с большим проведения подобных исследований.
• Данные коронарографии. При распространенном тяжелом поражении всех трех коронарных артерий, результаты шунтирования лучше.
• Сопутствующие заболевания. При наличии у пациента сахарного диабета и многососудистого поражения артерий сердца, например, как правило, показано коронарное шунтирование.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий — бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра — проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса — коронарный проводник — тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры — постдилатация (по простому — додувание).

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Контрольная коронарография

Стентирование всегда заканчивается коронарографией — необходимо оценить кровоток по стентированной артерии, отсутствие расслоения артерии (диссекции), исключить образование тромбов на недавно имплантированном стенте. Если все в порядке — процедура закончена.

Интродьюсер удаляется.

Гемостаз

Что делать с отверстием в артерии?

Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.

В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:

• Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
• Закрывающие устройства — специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.

Стентирование выполнено.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Стентирование — инвазивная процедура и, естественно, имеет определенные риски.

Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.

В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:

• Инфаркт миокарда. По самым разным причинам (расслоение артерии, разрыв артерии, тромбоз стента) вовремя стентирования кровоток по артериям может нарушаться (почти всегда временно), что может приводить к повреждению миокарда и инфаркту. Опыт оператора и наличие под рукой необходимого инструмента — залог выхода из любых сложных ситуаций. Нужно понимать, что небольшое повреждение миокарда очень часто сопутствует стентированию и не вызывает никаких серьезных последствий в будущем.
• Инсульт. Очень редко, но любые манипуляции на артериях приводят к эмболиям (попаданию тромбов, частей холестериновых бляшек в сосуды головного мозга). В последнее время с развитием внутрисосудистых методов лечения инсультов, такие осложнения можно эффективно и быстро лечить. Грубо говоря, появились инструменты, позволяющие «вытащить тромб», улетевший в сосуды головного мозга.
• Тяжелые аллергические реакции. Такие реакции – это большая редкость в инвазивной кардиологии при использовании современных контрастных веществ. В любом случае постоянный мониторинг артериального давления, дыхания, всех жизненных функций, проводящийся в операционной, позволяет быстро справиться с таким осложнением.
• Разрыв коронарной артерии и тампонада перикарда. Это очень редкое осложнение, сопровождающееся кровотечением из коронарной артерии в сердечную сумку (перикард). Опасно сдавлением сердца кровью, требует быстрых действий — пункции перикарда для удаления избытка крови и имплантации «покрытого» стента в месте разрыва коронарной артерии.

«Малые осложнения» стентирования:

• Кровотечение из места пункции (вкола в артерию). При работе через лучевую артерию (через руку) риск кровотечения минимален. Это связано с тем, что место пункции хорошо видно и находится неглубоко под кожей. Именно это преимущество лучевого доступа сделало его предпочтительным во всем мире. Кровотечение из бедренной артерии опаснее, т.е. распознается значительно позже и может приводить к серьезной кровопотере, требующей иногда переливания крови.
• Спазм лучевой артерии. По сравнению с бедренной, диаметр лучевой артерии небольшой и ее стенка содержит в себе немало мышечных волокон. В связи с этим, артерия может «нервно реагировать» на использование ее в качестве доступа к системе кровообращения. Спазм лучевой артерии это, прежде всего, дискомфорт и болезненные ощущения у пациента, а также затруднение манипуляций катетерами для врача. Для профилактики спазма перед началом и по ходу процедуры в артерию вводятся специальные медикаменты, позволяющие расслабить и расширить лучевую артерию.

Ранее мы писали о строении сосудов сердца и о коронарографии. Настало время поговорить о том, как же в современном мире лечат поврежденные сосуды сердца.

Надо сказать, что существует 3 метода лечения пораженных артерий коронарного русла:

1. Оптимальная медикаментозная терапия. Наиболее безболезненный метод, требующий от пациента строгой дисциплины. Здесь не проводится никакой операции. Пациенту не имплантируют стенты, не пришивают шунты. Этот метод построен на том, что человек будет принимать подобранную врачом терапию и тем самым предотвратит дальнейшее развитие ишемической болезни сердца (ИБС). Это лечение состоит из двух частей: устранение симптомов (боли в груди и одышка при ходьбе) и улучшение прогноза (то есть, прием препаратов, которые как можно сильнее замедляют развитие болезни).

2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это так называемая ” большая” операция. ачала проводится рассечение грудины — стернотомия, а затем создается обходной путь кровоснабжения участка сердечной мышцы. Выглядит это примерно так: хирург извлекает пригодный для шунта сосуд (чаше всего это вены голени) и пришивает его в обход закупоренного сосуда. Таким образом участок миокарда, который не получал свою честно заслуженную порцию крови от родной артерии, начинает ее получать от шунта. Некоторые пациенты думают, что такая операция — спасение и не придется пить пилюли. Нет, придется. И реабилитационный период довольно долгий.

3. Стентирование коронарных артерий. Это тот самый метод, о котором мы поговорим наиболее подробно. В медицине эта манипуляция называется ЧТКА со стентированием, что означает “чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием”. Именно такое название операции видит пациент в своей выписке. Только сюда же добавляется название стента и артерии, в которую этот самый стент был имплантирован.

Как проводится стентирование? Мы уже рассказывали о коронарографии. Так вот, здесь начало операции отличается мало. Дело происходит в рентген-операционной. Хирург устанавливает интрадьюссер (устройство, через которое вводится катетер) в артерию. Артерия может быть лучевая (на сгибе запястья, со стороны большого пальца), а может быть и бедренная артерия (она сидит в бедренном треугольнике. Это паховая область). Какой доступ выберет хирург, зависит от анатомических особенностей пациента. Сейчас все чаще стентирование проводят через лучевую артерию. Пациенту так намного комфортнее. Практически сразу после операции можно ходить. А вот если доступ обеспечен через бедренную артерию, то практически сутки пациент обездвижен. Сами подумайте, здорово ли это, когда сутки нельзя ходить и сгибать ногу в тазобедренном суставе? Приятного мало.

Так вот, когда доступ обеспечен, то хирург вводит тоненькую трубочку — катетер. Его диаметр 2-3 мм. Под контролем флюороскопии достигает аорты и, наконец, подбирается к устьям коронарных артерий. Кстати говоря, место доступа обезболивается, а продвижение катетера по сосудам пациент не чувствует, потому что в сосудах нет болевых окончаний.

Подобравшись к сосудам сердца врач вводит йод-содержащий контраст и наблюдает, как заполняются артерии. Таким образом хирург увидит, какая артерия испортилась, закупорилась и не питает миокард должным образом.

После того, как через место сужения продвигают гибкий проводник, туда же устанавливают миниатюрный баллончик. Баллончик раздувают до тех пор, пока сужение не уменьшится или не уйдет совсем. После этого по проводнику к месту былого сужения подводят стент. К месту сужения он приходит в закрытом состоянии. Выглядит это так, будто трубочка спалась. Хирург аккуратно устанавливает стент в место сужения, а затем его раскрывает тем же самым баллончиком. Баллон раздувается внутри стента, стент раскрывается и принимает форму сосуда. Боллаон извлекается и вуаля, просвет сосуда восстановлен, а значит миокард снова будет получать свой любимый кислород. На этом операция заканчивается. Как вы видите, никакой стернотомии здесь нет.

Именно поэтому ЧТКА со стентированием называется малоинвазивной процедурой. В конце операции на место доступа накладывается давящая повязка. Она нужна, чтоб из места артерии, в которую хирург ставил интрадьюссер, не началось кровотечение. После процедуры пациент возвращается в палату или, за редким случаем, в отделение реанимации.

Мне шунты, стенты или только таблетки? Показание к тому или иному методу реваскуляризации (восстановлению кровотока) определяет бригада из хирурга и кардиолога. Если возможно выполнить стентирование, то выполняется оно. Если же поражение коронарного русла тяжелое, многососудистое, то скорее всего понадобится шунтирование. Нет, конечно стентирование выполняют и при многососудистом поражении. И даже за один раз имплантируют несколько стентов, но бывают такие случаи, когда это технически невозможно.

Что дальше? После стентирования пациент находится в стационаре в среднем от 1 до 3 суток. После этого пациент выписывается домой или в стационар по месту жительства. Чаще всего долечивание показано тем пациентам, которые прошли стентирование по экстренным показаниям (острый инфаркт миокарда).

Я теперь освобожден от приема лекарств? Нет, не освобожден. После стентирования в обязательном порядке нужно принимать кроверазжижающие препараты (антиагреганты) и ряд других препаратов, которые будут помогать поддерживать здоровье сердца. Антиагреганта обычно два. В медицине такая комбинация называется ДААТ — двойная антиагрегантная терапия. Один из двух этих препаратов назначается на постоянной основе, а второй в среднем на год. Нужны они для того, чтоб стент функционировал, а не затромбировался. Так же стенту нужно время, чтоб он покрылся эндотелием ( внутренняя оболочка сосуда) и стал своим в доску.

Есть ряд пациентов, которые возвращаясь в родные пенаты после стентирования начинают чувствовать себя хорошо и думают: да что я буду себя этими пилюлями пичкать?! И перестают принимать препараты. Что случается в такой ситуации? Правильно! Тромбоз стента. Эта ситуация может иметь летальный исход или тяжелые осложнения: повторный инфаркт или вообще инфаркт, если его раньше не было, а была стенокардия. Может развиться сердечная недостаточность, которая ух, как усложнит жизнь. Поэтому пренебрегать препаратами не надо.

Что такое стент?

Стент – специальный металлический цилиндрический каркас небольшого размера в форме пластичной сеточки, которая вводится внутрь артерии в сжатом виде. Затем каркас расправляется словно пружина. Это приводит к тому, что атеросклеротические наросты впиваются в стенки сосуда, и артерия с увеличенным просветом больше не подвергается стенозу. Стенты могут изготавливаться из пластика или металла.

В настоящее время считается, что абсолютные противопоказания к стентированию отсутствуют. К относительным (врач взвешивает риски в каждом случае индивидуально) относятся:

• невозможность приема препаратов для разжижения крови (непереносимость аспирина, Плавикса);
• почечная недостаточность;
• кровотечение из желудка или кишечника;
• инфекция, лихорадка;
• острое нарушение мозгового кровотока (инсульт);
• тяжелая форма анемии (низкий гемоглобин);
• высокие показатели артериального давления, которые не удается снизить препаратами;
• выраженные изменения солевого состава крови по данным биохимического анализа, особенно снижение калия;
• психическое расстройство;
• декомпенсация, обострение любого заболевания внутренних органов;
• передозировка сердечных гликозидов (например, Дигоксина);
• непереносимость контрастных веществ для коронарографии;
• распространенное поражение сосудов конечностей, затрудняющее проведение через них катетера;
• нарушение свертывания крови (по данным коагулограммы);
• поражение клапанов сердца (эндокардит);
• опухолевый процесс;
• технические сложности – протяженное сужение артерии (от 2 см), диаметр просвета до 3 мм, множественные поражения (чаще рекомендуется шунтирование).

Стоит ли делать стентирование, сколько живут без него

Если кардиолог, кардиохирург рекомендуют стентирование, то это стоит сделать по таким причинам:

• операция проходит под местным обезболиванием;
• не нужен разрез грудины, что уменьшает опасность инфицирования и тяжелых осложнений;
• восстановительный период продолжается обычно не более месяца;
• не потребуется в дальнейшем строгих ограничений по активности и трудовой деятельности.

Максимальная эффективность стентирования отмечена при инфаркте миокарда на протяжении 6 часов от начала тяжелого приступа сердечной боли. Это помогает существенно сузить его зону и повысить шансы на быстрое выздоровление. В каждом случае опасность отказа от стентирования и риски его проведения оцениваются в индивидуальном порядке, как то, сколько живут после установки стента и без него.

Стоимость процедуры

На общую стоимость стентирования влияет:

• нужное количество стентов и их тип;
• необходимость предварительного обследования, лечения сопутствующих заболеваний;
• категория клиники.

Разновидности стентов

Применяют несколько видов стентов для установки в сосуды сердца.

Стент для коронарных артерий металлический непокрытый

Использование металлических непокрытых стентов для коронарных артерий связано с их относительно низкой ценой. Они появились первыми и сделаны из нержавеющей стали, сплавов с кобальтом, ниобием, танталом. Несмотря на разработки все новых модификаций, точного преимущества в плане отдаленных результатов для разновидностей стентов пока не установлено.

С лекарственным покрытием

Для снижения риска тромбообразования и последующей повторной закупорки артерии стент обрабатывают препаратами. Лекарственные покрытия оказывают и противовоспалительное действие, тормозят разрастание мышечного слоя сосуда, уменьшающего его проходимость.

Другие пассивные покрытия

В качестве наружной оболочки стента второго поколения применяют золото, углерод, титан, карбид кремния и другие инертные материалы. Это позволяет сделать инородное тело биологически нейтральным. То есть кровь и сосудистая стенка не будут вступать во взаимодействие с металлическим каркасом.

Инновационные

Проводятся исследования новых видов кардиологических стентов:

• имеют двойное покрытие – к лекарству от тромбоза добавлены вещества, предупреждающие разрастание мышечного слоя и закупорку (третье поколение);
• рассасывающиеся за 1,5 года – последние разработки, изготовлены из материалов, которые самостоятельно распадаются, выделяя при этом в кровь вещества, препятствующие сужению артерий.

Методы диагностики перед стентированием миокарда

До операции по стентированию артерий миокарда обязательно проводится полный комплекс обследования. Он включает оценку работы сердца, легких, почек, печени и кровотока головного мозга. Необходима проба на контрастное вещество. В минимальный перечень диагностики входят:

• ЭКГ, суточное мониторирование, пробы с нагрузкой (при стабильной стенокардии);
• УЗИ сердца;
• УЗИ с допплерографией сосудов конечностей, через которые будет введен катетер;
• рентгенография легких;
• коронарография – заполнение контрастом коронарных артерий для уточнения количества критических сужений;
• общий, биохимический анализ крови, коагулограмма, глюкоза, развернутая липидограмма (холестерин и липопротеиновые комплексы, триглицериды);
• кровь на вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекцию;
• анализ мочи, скорость фильтрации.

Если операция проводится в остром периоде инфаркта, то ограничиваются срочными анализами крови и ЭКГ.

Как проводится операция стентирования сосудов сердца

Операция стентирования сосудов сердца проводится под местным обезболиванием. Вначале над проекцией бедренной артерии в паховой зоне делают разрез в 2 см. Затем заводят через него катетер, продвигают по сосуду в направлении сердца. Весь процесс отображается на мониторе. Одновременно внутривенно вводится контраст для визуализации артерий сердца.

После достижения нужного участка расширяется укрепленный на катетере баллончик. Он раздавливает холестериновую бляшку и расправляет металлическую конструкцию. После этого все материалы извлекают, а на рану бедра накладывают повязку.

Процесс установки стента занимает примерно 2 часа. В это время может возникать боль в сердце, неприятные ощущения, жжение. После процедуры пациента переводят в палату для интенсивной терапии. Период наблюдения при стенокардии составляет до 24 часов, а при проведении стентирования в острой фазе инфаркта – 2-3 суток.

Реабилитация после стентирования сосудов сердца

После проведения стентирования сосудов сердца нужны реабилитационные мероприятия, которые включают изменение образа жизни, диету, определенные физические нагрузки – дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру.

Основные рекомендации

В первый месяц необходимо придерживаться щадяще-тренирующего режима. Это означает выполнение таких рекомендаций:

• избегать интенсивных физических нагрузок, но ежедневно заниматься ходьбой, лечебной и дыхательной гимнастикой, частота пульса при этом не должна превышать 100 ударов в минуту (если нет особых указаний кардиолога);
• контролировать артериальное давление, не допускать его повышения более 130/85 мм рт. ст.;
• исключить перегревание, переохлаждение, посещение сауны, бани, длительное пребывание на солнце, резкие смены климата;
• через месяц, а затем не реже раза в полгода посещать кардиолога, проходить ЭКГ с нагрузочными пробами, анализы крови на свертываемость и показатели жирового обмена;
• отказаться от курения, злоупотребления алкоголем;
• снизить вес тела при ожирении.

Срок реабилитационного периода

При отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний (например, тяжелое течение гипертонии, сахарный диабет) реабилитационный период продолжается до 30 дней. Этого срока обычно достаточно для восстановления физической активности и трудоспособности. Большинству пациентов удается избавиться от необходимости принимать Нитроглицерин для снятия приступа, повышается тонус и переносимость нагрузок.

Диета

Из рациона питания важно исключить продукты, которые содержат холестерин, простые углеводы, соединения, нарушающие работу печени, повышающие артериальное давление. В список разрешенных и запрещенных входят:

Ограничивать нужно:

• жирный творог (от 9%), сливочное масло (до 20 г в день), сметану (до 15% жирности);
• желток яиц – не более 3 за неделю;
• соль – 3-5 г для добавления в уже готовые блюда;
• крепкий кофе, чай (до 2 чашек в день).

Физические нагрузки

Операция считается успешной, если после нее пациент может хорошо переносить физические нагрузки. Для тренировки миокарда необходимо постепенно повышать общую активность. Идеальным вариантом является дозированная ходьба, ежедневные прогулки на свежем воздухе. Начальная интенсивность подбирается кардиологом по результатам нагрузочного теста. Общую продолжительность занятия нужно довести минимум до 40-60 минут 3-5 раз в неделю.

Для утренней гимнастики и в качестве разминки перед ходьбой можно использовать несложный комплекс движений. Каждое упражнение вначале повторяют по 3-5 раз, постепенно увеличивая количество до 7-10. Переутомления и одышки при этом быть не должно. После хорошей адаптации к нагрузке можно подключить легкий бег, плавание, езду на велосипеде, танцы. Не рекомендуется подъем тяжести, статические нагрузки (долгое пребывание в одной позе с напряжением мышц).

Последствия после стентирования сосудов сердца и возможные осложнения

Состояние пациентов после стентирования сосудов сердца значительно улучшается, а эта операция признана эффективной и достаточно безопасной. Тем не менее в редких случаях она сопровождается неблагоприятными последствиями, среди которых есть риск инфаркта, лихорадки, кровотечений, аритмии и нарушений работы почек.

Инфаркт после установки стента

При сравнении медикаментозной терапии и операции доказано, что инфаркты после установки стента бывают реже на 10-12%. Тем не менее риск сохраняется, так как восстанавливается кровоток в 1-3 коронарных ветвях, что не исключает закупорки других артерий. Одна из причин – перекрывание просвета самого стента – рестеноз.

Эти варианты в подавляющем большинстве связаны с игнорированием пациентом приема препаратов для разжижения крови, курением, несоблюдением диеты, алкоголизмом. К факторам риска относится пожилой и старческий возраст, распространенный атеросклероз, сахарный диабет, ожирение. Отрыв части атеросклеротической бляшки и закупорка более мелкой артерии с повторным инфарктом относится к осложнению, возникающему менее чем в 1% случаев.

Температура

Повышение температуры в первые дни до 37,1-37,3 градусов при нормальных показателях анализа крови бывает реакцией на внутрисосудистое вмешательство. Лихорадка через 1,5-2 недели или температурный скачок требует исключения инфицирования. В таких случаях необходимо срочное обращение к хирургу, который проводил операцию, или к кардиологу для обследования. Самостоятельное лечение без рекомендации врача очень опасно.

Другие осложнения после операции

К вероятным осложнениям после операции стентирования относятся:

• кровотечение, образование тромба, кровоизлияние в области артерии бедра, через которую проходил катетер;
• нарушение работы почек;
• аритмия.

Таблетки после операции и другие лекарства

Если данные осмотра и контрольных методов обследования (ЭКГ, УЗИ, анализы крови) в норме, то больного на 2-5 день выписывают из отделения для дальнейшего наблюдения по месту жительства. В обязательном порядке нужно принимать медикаменты, которые не дадут перекрыть просвет стента:

• антиагреганты – Аспирин Кардио, Кардиомагнил, Плавикс;
• антикоагулянты – Варфарин;
• статины для нормализации холестерина – Крестор, Вазилип;
• снимающие сосудистый спазм и высокое давление (при необходимости) – Пренеса, Диротон, Норваск;
• улучшающие питание миокарда – Предуктал, Милдронат.

Терапия проходит не менее 3 месяцев, затем нужно пройти нагрузочные пробы. По их результатам определяется необходимость коррекции дозировок, но прием антиагрегантов обычно длительный, пожизненный. Его нужно контролировать при помощи коагулограммы не реже 1 раза в месяц.

Дают ли инвалидность

Инвалидность после проведения операции дают только при утрате трудоспособности тем пациентам, которые на период реабилитации не могут выполнять свои обязанности. Это может быть при опасных видах деятельности:

• водитель,
• монтажник (высотные работы),
• летчик,
• горячий цех,
• контакт с химическими веществами,
• ночные смены.

Этим категориям рекомендуется временный перевод на более легкий труд. У остальных пациентов обычно быстро восстанавливается работоспособность, и они могут вернуться к прежним профессиональным обязанностям после стентирования.

Жизнь после стентирования

Улучшение самочувствия и качества жизни после стентирования нередко имеет парадоксальное влияние на больного. Он полагает, что его проблема с сосудами решена, кровь хорошо течет к сердечной мышце, нет боли, легко выполнять ранее недоступные виды нагрузок.

В этот момент нередко самостоятельно прекращается применение таблеток для разжижения крови и снижения холестерина, ослабевает контроль за диетой, возвращаются вредные привычки. Это немедленно приводит к ухудшению коронарного кровотока и необходимости либо повторной операции, либо к возобновлению приема лекарств в прежних или более высоких дозах.

Можно ли делать МРТ

Хотя наличие в организме металла считают противопоказанием к тому, чтобы делать МРТ, но по результатам последних научных исследований уже через месяц можно пройти эту процедуру. Опасения были вызваны возможностью смещения стента в магнитном поле или его нагревания. Есть данные о том, что даже в более ранние сроки (при жизненной необходимости обследования) МРТ может быть выполнена без риска для положения стента в артерии, в том числе и на мощном аппарате.

Прогнозы для больных

О том, сколько живут пациента со стентами, свидетельствуют данные статистики:

• пятилетняя выживаемость у прооперированных составляет около 90%;
• после первого инфаркта и лечения препаратами смертность находится на уровне 8,5% за год;
• при нестабильной стенокардии риск инфаркта приближается к 28%, а стент предотвращает этот риск.

Стентирование сосудов сердца проводится при наличии атеросклеротической бляшки, вызывающей стенокардию или инфаркт. Операция состоит в проведении через бедренную артерию катетера и установке стента, восстанавливающего проходимость сосуда. Противопоказания в большинстве случаев временные. При плановом стентировании необходима подготовка.

Реабилитационный период после операции длится около 1 месяца, он включает адаптацию к физическим нагрузкам. В дальнейшем нужно соблюдать диету, принимать таблетки для разжижения крови, контролировать ЭКГ, анализы крови. Этот метод помогает значительно повысить качество жизни и ее продолжительность при ишемии миокарда.

Значимость

В наше время сердечные заболевания являются одной из главных причин смертности населения. Чаще всего проблемы с сердечно-сосудистой системой возникают у людей старше 50 лет, однако современный образ жизни, далекий от оптимального, ухудшение экологической ситуации включает в группу риска и более молодых людей.

Сердце — мощный насос, обеспечивающий циркуляцию крови. С циркулирующей кровью к органам и тканям поступают питательные вещества и кислород, без которых была бы невозможна их жизнедеятельность.

Для совершения этой значительной работы сердцу необходимо большое количество кислорода, за доставку которого отвечает разветвленная система коронарных артерий. Патологическое изменение состояния сосудов неизменно ведет к ухудшению кровоснабжения сердца и, как следствие, к развитию серьёзных сердечно-сосудистых заболеваний.

Атеросклероз — наиболее распространенное хроническое заболевание, поражающее артерии. Постепенно растущие на внутренней оболочке сосудистой стенки атеросклеротические бляшки, одиночные или множественные, являются главным образом холестериновыми отложениями.

Разрастание в артерии соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации, сужению просвета вплоть до полного запустевания (облитерации) артерии и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию. В случае недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы человек может ощущать развитие следующих симптомов:

• боли в грудной клетке, сопровождающиеся чувством страха смерти
• тошнота
• одышка
• тахикардия
• чрезмерное потоотделение.

Однако подобные симптомы могут и не проявляться, отчего затягивается процесс обращения к специалистам и затрудняется последующее лечение.

Кроме наследственной обусловленности развитию заболевания способствуют повторяющиеся психоэмоциональные напряжения (стрессы), курение, неправильное питание, ведущее к нарушению обмена веществ, сниженная физическая активность, национальность — наиболее подвержены заболеванию жители Индии, Юго-Восточной Азии и Океании, наименее — северные народы: финны, шведы, норвежцы; а якуты, эскимосы, алеуты и чукчи не подвержены совсем.

Сужение сосудов приводит к тому, что сердечная мышца — миокард — страдает от недостатка кислорода. Сердце, находящееся в ишемии, постепенно декомпенсируется, и все менее успешно выполняет свою функцию. Через некоторое время развивается ишемическая болезнь сердца.

Кардиологи имеют на вооружении много прогрессивных методов оперативного лечения. До появления внутрисосудистых методов лечения единственным хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца была операция коронарного шунтирования (создание шунта в обход суженного участка кровеносного сосуда). Сейчас многим больным удается избежать хирургического вмешательства благодаря использованию эффективных и малотравматичных методов, одним из которых является коронарное стентирование (имплантация коронарного стента).

Сущность метода

Концепцию расширения пораженных участков сосуда с помощью некоего каркаса ещё 50 лет назад предложил американский радиолог, один из пионеров интервенционной радиологии Чарлз Доттер (Charles Dotter, 1920-1985). Разработка метода заняла длительное время, первая операция по этой технологии была произведена только в 1986 году. И лишь в 1993 году была доказана эффективность метода стентирования для восстановления проходимости коронарной артерии и удержания её в новом состоянии в дальнейшем.

Стент — это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Так улучшается кровоснабжение сердца.

На стадии диагностики выполняется коронарная ангиография, позволяющая определить характер, месторасположение и степень сужения коронарных сосудов. По специальному катетеру через бедренную артерию вводится контрастное вещество, с током крови оно заполняет коронарные артерии, что позволяет их визуализировать. Рентгеновские снимки делаются под несколькими углами, результат выводится на монитор и архивируется в цифровом формате.

В специально оборудованной операционной под рентгеновским контролем производят операцию, постоянно регистрируя кардиограмму пациента. Для этой операции не требуется осуществление разрезов, проводится она под местным обезболиванием. Пациент может говорить в процессе и сообщать о своем самочувствии, делать вдохи и задерживать дыхание по просьбе врача.

Через сосуд на бедре или руке в устье суженной коронарной артерии вводится специальный катетер, через который проводится тонкий металлический проводник под наблюдениями на мониторе. Проводник снабжен специальным баллончиком, размер которого подбирается в соответствии с особенностями суженного участка. На баллончике смонтирован в сжатом состоянии стент, который обязательно совместим с органами и тканями человека, гибкий и упругий, подстраивающийся под состояние сосуда. Введенный баллончик на проводнике раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку. Для полной уверенности в том, что стент расширился правильно, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от размера пораженного сосуда могут использоваться один или несколько стентов.

Нужно, однако, учитывать, что при введении катетера в артерию используют йодсодержащее вещество, поэтому у пациента не должно быть аллергии на йод. К тому же при обострении хронических заболеваний желательно по возможности отложить плановые процедуры (впрочем, это правило актуально для любых оперативных вмешательств, являющихся серьёзным стрессом для организма).

Прогноз

Обычно результаты операции хорошие, она относительно безопасна и риск осложнений после неё минимален. Иногда возможна аллергическая реакция организма на вещество, вводимое в процессе операции для рентгеновского наблюдения. Бывает также гематома или кровотечение в месте пункции артерии. Для профилактики осложнений пациент остается в отделении интенсивной терапии с соблюдением постельного режима. Уже через несколько дней, после заживления ранки в месте пункции, прооперированный пациент выписывается из стационара. Ограничения после этого обычно снимаются, человек возвращается к обычной жизни, а наблюдение проводится периодически у врача по месту жительства.

Бескровность и видимая простота операции, короткий послеоперационный период и эффективность коронарного стентирования делают его современным и популярным решением проблемы многих сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от хирургической операции, которая проходит с использованием искусственного кровообращения, процедура стентирования длится 30-40 минут и практически не дает осложнений.

Стентирование не обладает абсолютной эффективностью, примерно в 15-20 % случаев происходит обратный процесс, и сосуд снова сужается. Одной из причин такого процесса является чрезмерное разрастание мышечной ткани, и, как следствие, сужение стенки сосуда. Однако исследования кардиологов не прекращаются, улучшая технологию коронарного стентирования и добиваясь все более стабильной положительной статистики результатов. Так, сейчас разработано новое поколение стентов со специальным лекарственным покрытием. Оболочка такого стента в течение нескольких недель постепенно высвобождает лекарство, предотвращающее чрезмерное разрастание тканей. Применение стентов нового поколения значительно снижает количество случаев, когда необходима повторная операция (повторное сужение наблюдается лишь в 5 % случаев). Однако, этот метод до сих пор сталкивался с проблемами, связанными с несовершенством таких покрытий.

В 2019 году международный научный коллектив, работающий на базе Томского политехнического университета (ТПУ) под руководством российских специалистов разработал новое лекарствовыделяющее покрытие для сосудистых стентов, которое лишено многих из упомянутых несовершенств. Новое покрытие на основе полидиметилсилоксановой матрицы представляет собой систему постепенно биоразлагаемых цилиндрических микрокамер диаметром 5 мкм и высотой 3 мкм каждая^[1]. Внутрь каждой такой камеры российские учёные научились помещать дозированный лекарственный препарат, который, постепенно выделяясь из силоксанового покрытия, предотвращает повторное сужение сосуда, образование в нём бляшек и тромбов. Скоростью выделения препарата из инновационного микрокамерного покрытия стента можно управлять с помощью ультразвука^[1]. Такое «умное» покрытие можно использовать на коронарных стентах, что позволит получить дополнительный фармакологический эффект^[2][3]

В настоящее время разработано около 400 различных моделей стентов, и развитие метода ведет к постоянной их модернизации. Эти стенты различаются по сплаву, из которого они изготовлены, длиной, формой отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в коронарные сосуды. Так, кроме раскрываемых баллоном, существуют самораскрывающиеся стенты и др.

Однако стоит помнить, что даже самые совершенные методы кардиохирургии не отменяют необходимости профилактики и внимательного отношения к своему здоровью и здоровью своего сердца. Регулярные физические нагрузки, соразмерные возрасту и физическим возможностям, свежий воздух, рациональное питание, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела, ограничение потребления продуктов, содержащих холестерин, — это понятия, никогда не теряющие своей актуальности.

Стентирование желчных протоков

Стентирование желчных протоков осуществляется посредством установки специальных билиарных стентов. Основная цель установки билиарного стента состоит в обеспечении эффективного протока желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Этот эффект достигается путем установки полой трубки из металла или пластика в желчный проток эндоскопическими методами^[4]. Первые установки билиарных стентов были проведены в 1980 году двумя различными командами: Soehendra N. & Reynders-Frederix V.^[5] и Laurence B.H. & Cotton P.B.^[6]. Тогда же стало очевидно, что предпочтительнее установка стентов бо́льшего диаметра, поскольку это уменьшает риск воспаления желчных путей и продлевает период билиарной проходимости^[7].

Следующим этапом в развитии стало использование стентов из самораскрывающихся металлических сеток, расширяющихся в месте имплантации. Эта особенность сделала использование самораскрывающиеся металлических стентов (SEMS) более подходящим, чем пластиковых, особенно при первичном лечении злокачественной структуры желчных протоков. С тех пор характеристики SEMS-стентов непрерывно улучшались по двум основным направлениям: обеспечение продления проходимости протока при злокачественных заболеваниях; и обеспечение возможности оперативной замены или удаления стента^[7]. Со временем билиарные стенты подвергались различным модификациям для улучшения терапии, как злокачественных непроходимостей желчных путей, так и доброкачественных стенозов. Разработаны различные типы функциональных стентов, такие как антимиграционные стенты, легко извлекаемые или меняющие форму стенты, противогиперплазивные стенты, стенты с высвобождающимся со временем лекарственным покрытием (DES), радиоактивные стенты и биодеградируемые стенты^[8].

Элютированные стенты с высвобождающимся со временем лекарственным покрытием применяются, например, для предотвращения опухолевого прорастания в стент (обработка стента антиопухолевыми агентами). При этом как металлические, так и полимерные элютированные стенты используются для предотвращения рестеноза желчного протока^[7]. Увеличение эффективности элютированных стентов связано с использованием сурфактантов и усилителей действия лекарств, модификацией структуры стентов, улучшения материалов для изготовления стента, обработкой металлической поверхности, методами нанесения препаратов, и новыми типами полимеров^[8]. Антирефлюксные стенты (ARS) с клапаном предотвращают попадание панкреатического сока в желчный проток и дальнейшее развитие холангита^[8].

Считается, что возможности совершенствования и модификации стентов ограничены, поскольку стент представляет собой инородное тело в человеческом организме^[4]. Улучшение функциональных свойств стентов в ближайшей перспективе позволит продлевать период билиарной проходимости и терапевтического действия под каждую конкретную патологию^[8]. Перспективным является использование биодеградируемых билиарных стентов с различным покрытием ^[9].